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1、动火作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火地点动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人动火人动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，
2、把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他安全措施： 编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
3、作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分
4、析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他安全措施： 编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分盲板抽堵安全作业证申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，
5、尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日作业单位意见 签字： 年 月 日审批单位意见 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日生产车间（分厂）确
6、认情况 签字： 年 月 日高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的
7、承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员
