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1、仲景的治“湿热”六法（上） 导读：伤寒论是阐述多种外感热病证治的专书，但这不代表张仲景的方剂只能治疗外感热病。其实，伤寒论里蕴含着许多所谓的“温病方”。在本文中，时振声教授为我们总结了仲景治疗湿热的六大法及各类方，特此推送，以飨读者。伤寒论是阐述多种外感热病证治的专书。素问热论曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”难经指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”有关湿热证治，伤寒论中内容虽较简略，但其有关论述，对湿热的辨证与治疗却很有指导意义，现归纳六法，分析如下。1宣畅上焦法湿热为患，随其病变部位之异，而有治法之别，治者必审病于何经何脏何腑，采取相应之法。外感湿热之初，病于肌表，
2、症见头痛，身重疼痛，恶寒，午后身热，面色淡黄，胸闷不饥，舌白不渴，脉浮而濡。由于肺主皮毛，且主一身之气，故治当宣畅上焦肺气，肺气得降，肌表疏达，气机化行则湿化热散。伤寒论的麻黄连翘赤小豆汤证，虽言治疗“伤寒瘀热在里，身必发黄”，乃湿热内蕴，外不得汗越，下无小便渗泄，遏阻胆汁，外渍肌肤所致。疸病属湿温范畴，以麻黄、杏仁宣肺以畅上焦，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿，姜枣调和营卫。因此，对湿热在表、壅闭肺气者，可以轻宣上焦，畅通气机，外透湿浊，兼清里热，使内外分解。近人治疗皮肤湿疹亦常应用。或问：湿温有忌汗之禁，“汗之则神昏耳聋，甚则目冥不欲言”，何以更用汗法？湿温禁汗乃忌纯用辛温，因辛温助热，蒸腾
3、湿浊，蒙蔽清窍，故当禁用。然在表之湿热，又必以“微微似欲汗出”方能解除，不得微汗，病必不除，对于湿热在表，既有不可纯用辛温发汗之禁，又有得汗始解之治，临证当知变通。金匮要略麻杏苡甘汤治风湿在表，“一身尽痛，发热，日晡所剧者”，亦用宣肺化湿之法，与温病条辨治上焦湿温之三仁汤实有相似之处。轻宣肺气，畅达上焦，乃治疗湿热初期，在上、在表之大法，故吴鞠通指出“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始人，且为气化之先。”2升降中焦法湿热之邪，由上焦下传，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，气机滞塞。湿热为病，中焦居多，其由上焦下传中焦的过程中，可以阻遏胸膈气机，出现心中懊憹。治疗虚烦不眠之症，伤寒论用栀子豉
4、汤，用栀子之寒以清热，苦以燥湿泄降，豆豉芳香化湿，辛散宣达，透湿外出，乃为可行之方。温病条辨之三香汤，在本方基础上，加郁金、降香、瓜蒌皮、桔梗、枳壳，宣上清热，化湿开郁，治疗湿热之邪，“由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵”，既能宣畅上焦，使“邪从上焦来，还使上焦去”，又可升降中焦，调理脾胃。湿热之邪，阻于中焦，滞于胃肠，中轴失运，可致心下痞满，胃气失降而呕，脾失健运而泻。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，苦降辛开，调理气机，寒热并用，以寒清热，苦温燥湿，而达恢复脾胃健运之功，对于湿热中阻，症见心下痞满为主者，均可酌情选用。如温病条辨治阳明湿温，“呕甚而痞者”，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、
5、甘草加枳实、生姜主之。对阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。于“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神志昏乱”者，亦用泻心汤法。由是可见该方加减在湿热病中应用广泛。其他如黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤均可用于中焦湿热交阻，或为腹痛、或为下利、或为呕吐。湿痰同类，湿热郁阻，水不运行，亦可痰热互结。治疗痰热互结，正在心下，按之则痛，脉见浮滑之小陷胸汤，亦可用于湿热结聚心下之证。王旭高曰“胃居心下”，故心下属中焦。温病条辨阳明暑温有“脉见洪滑，面赤身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者”
6、，则为湿邪中阻，痰水结聚，致上逆作呕，胃和失降，便闭不调，以小陷胸汤加枳实主之。是方苦降辛通，引水下行，清热化痰，燥化湿浊，甚为合宜。除此以外，临床上可用小陷胸汤加味治疗湿热黄疸，尤其对重症黄疸，常可取得较好的退黄效果，可知其治疗湿热的作用不可忽视。3渗利下焦法湿热为病，有偏于热重者，有偏于水湿为甚者。湿为阴邪，其性重浊，易趋下焦，此时治当渗利膀胱，使水湿下泄而安。所谓五苓散治太阳蓄水，症见小便不利，微热消渴，汗出，脉浮，或渴欲饮水，水入即吐，或呕吐而利，兼头痛、身痛者，即是湿热之证初期偏于湿重者的表现。凡外见太阳表证，内有水湿停留者，皆可用本方以通阳化气、淡渗利湿，亦可用桂枝去桂加茯苓白术汤
7、治之。在湿热病中，五苓散常与他药加减用之，如仲景治诸黄疸，见小便短者，以茵陈五苓散主之，即以是方加茵陈而成，宣通表里，清利湿热，具有退黄之功。水肿为病，可由湿热引起，刘河间曰“诸水肿者，湿热之相兼也”。我们在临床上治疗湿热水肿，用大橘皮汤，即以五苓散加木香、槟榔、滑石、甘草、陈皮、生姜组成，常可取得较好的疗效。有人会问：湿热相兼之病，何以用五苓辛温之剂？此因湿热有偏甚，对热甚者固不可独用，然于湿重者，不予温化渗湿之法，水湿何以得去？但临床运用，又当依病情而酌，水湿甚者，或可暂用，先利湿于下，使热势孤立，继而改用清利之法；或于是方加减运用，权湿热之偏甚，对湿热并重，或热较偏甚者，当酌加清热之品施
8、治。如刘河间治暑热挟湿泄泻的桂苓甘露饮，以五苓散加六一散甘寒淡渗利湿，再加三石清热解暑即是。又温病条辨治“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短”的四苓合芩芍汤，也是以五苓散减桂枝，白术易苍术，加白芍、黄芩、广皮、木香、厚朴组成。对于“湿温下利”尚有以五苓散加寒水石之法，皆是该方灵活之运用。湿热蓄积下焦而津伤阴亏者，当予利湿清热兼滋阴之法。治脉浮发热，渴欲饮水，小便不利的猪苓汤，以二苓、泽泻淡渗利水，滑石利湿清热，阿胶滋阴润燥，标本兼顾，为治疗下焦水湿热结兼阴虚之良方。若下焦气化失常，湿热壅滞，膀胱不泄，腰以下积水为肿，兼阴虚津亏者，伤寒论用牡蛎泽泻散方。以牡蛎软坚行水，且可存阴，泽泻渗利水湿，蜀漆祛痰逐水，葶苈子宣肺行水，商陆攻逐水邪，海藻软坚化痰，复以瓜蒌根止渴生津，润而不腻，亦为治下焦湿热可鉴之法。由上亦知，对湿温忌用滋阴之说，也当具体分析。湿温与阴虚虽皆有午后身热，但必察全身症状细加辨识，绝不可混淆，如湿温兼阴虚者，则当配用滋阴之品，然选药当注意用滋而不腻之味。未完待续.注：本文选自时振声伤寒发挥，本书由肖相如整理，中国中医出版社出版。本公众号仅用本文进行学术交流，转载请注明出处。
