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1、1,子宫瘢痕处妊娠 CSP CESAREAN SCAR PREGNANCY,山东省妇幼保健院 张月存,瘢痕子宫：概述,瘢痕子宫：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁全层或部分因各种原因造成创伤，日后形成瘢痕者（不仅仅剖宫产、子宫肌瘤剔除、子宫切开）。 原因：剖宫取胎、剖宫产、子宫肌瘤剔除、滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除、附件切除（子宫角部）、子宫畸形矫正术、宫腔内放疗、减胎术、人工流产、取放环、诊刮、穿孔、外伤、异物穿透、感染。,2,瘢痕子宫：概述,瘢痕子宫对妊娠的影响：破坏了子宫的完整性，有了薄弱点，再次妊娠子宫破裂的风险增加； 孕早期瘢痕妊娠、中晚孕期前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥的发生率显著增加；
2、 胎盘功能障碍致胎儿窘迫、死胎、死产的风险亦增加。,3,4,子宫瘢痕处妊娠：概述,中华妇产科杂志，2016年8月，孕12周内专家共识（2012）：孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠子宫剖宫产瘢痕处妊娠（剖宫产术后子宫瘢痕妊娠）-csp，远期并发症之一，是一个限时定义，仅限于早孕期，小于等于12周。 孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，CSP,胎盘植入”，如并发胎盘前置，“宫内中孕，CSP,胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则形成所谓的凶险性前置胎盘（PERNICIOUS PLACENTA PREVIA）,子宫瘢痕处妊娠：概述,发生率0.045%（1：2216 -1：1800），有
3、剖宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和： 1：1221， 1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率为0.15%。 1924年，Pen报道，此后70年报道甚少。1966-2002年国外只有19例报道，2002-2004，66例。近10年来，报道渐多，与高剖宫产率、剖宫产术式、诊断水平提高可能有关。 可造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫危害妇女的健康与生命。,5,6,子宫瘢痕处妊娠：概述,是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型，孕囊位于肌层瘢痕内，被瘢痕处纤维组织包绕； 随着孕周的增加，妊娠进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，可致子宫破裂及出血，子宫切除，甚至危及生命。,7
4、,子宫瘢痕处妊娠：病因,不明：子宫瘢痕处内膜肌层缺陷和血管增生可能是此症的病理学基础内膜基底层损伤，内膜与肌层间微通道形成或局部微小楔形缺损。 子宫蜕膜血管生长缺陷。 受精卵滋养层发育迟缓，着床时间延迟，着床于子宫下段。孕卵运行过快，宫内环境不利于着床。 切口愈合不良(内膜，肌层）。多次剖宫产（72%CSP有2次以上剖宫产史）。 子宫内膜炎、蜕膜发育不良，切口慢性炎症因子对受精卵的趋化作用。,8,子宫瘢痕处妊娠：病因,子宫下段形成不良（臀位、双胎、宫缩乏力、胎盘前置），易造成切口愈合不良； 内膜或肌层损伤（诊刮，清宫，子宫肌瘤剥除，宫腔镜，手取胎盘）； 单层缝合子宫，可致切口愈合不良？缝线种类
5、、缝合技巧、缝合方法？ 确切病因及发病机制尚不明确！,9,子宫瘢痕处妊娠：病理,两种生长方式：（1）孕囊种植在子宫瘢痕上，向宫腔生长，可至活产，但植入部位易大出血，极易发生瘢痕部位的胎盘植入；（2）孕囊种植在瘢痕深部，早期即致出血或子宫破-2000年，VIAL的两分法。 大部分在早孕期终止，亦有不少超过孕三个月；如继续至中完孕，则子宫破裂、大出血的可能性很大。胎盘继续生长有穿破膀胱的可能，有生机的胎盘穿透瘢痕可以继发腹腔妊娠！,10,子宫瘢痕处妊娠 ：诊断 CESAREAN SCAR PREGNANCY,诊断临床表现：可早至孕5-6周，晚至孕16周出现，39%的患者早期表现为少量的无痛性阴道流
6、血，约16%主诉伴随轻到中度疼痛，37%的患者没有症状。距前次剖宫产间隔4个月-25年。HCG水平与停经月份基本相符，与正常妊娠相似。没有症状的患者容易误诊，而行刮宫术（探查时，术中、术后），继发大出血而行子宫切除；如能早期诊断并及时终止妊娠，可避免大出血、子宫破裂、子宫穿孔等危险！腹部剧痛、阴道大出血、晕厥、生命体征不稳定提示先兆子宫破裂或子宫破裂。流产失败！ 查体：宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出，质软，无触痛或有轻压痛； 检查：B超-首选、MRI、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜。,11,子宫瘢痕处妊娠：诊断,1997年-Godin诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊生长于子宫峡部前
7、壁，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层有凹陷，妊娠囊周边高速低阻血流。 阴道彩超是最基本的技术，敏感性为86%，并在随访中起重要作用；三维超声可识别与妊娠相关的新生血管形成的特征，有助于评估保守治疗的效果（子宫栓塞）！ 联合经阴道及腹部超声检查，后者可提供子宫全貌，精确测量孕囊与膀胱间的距离，减少误诊！ 首次超声检查诊断符合率-52%,12,子宫瘢痕处妊娠：诊断,阴性的“滑动脏器征”：为阴道探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口水平的位置不能移动的现象；可能导致阴道出血，甚至子宫破裂。 超声诊断有怀疑者，用MRI明确诊断，无创伤、多平面成像，软组织分辨率高，对血流敏感，可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床的位置，孕囊
8、表面子宫肌层或内膜不连续，对胎盘植入的诊断明显优于超声，能鉴别植入性和穿透性胎盘植入；能使绒毛膜与底蜕膜、胎盘与子宫肌层形成鲜明对比，明确区分内侧低强度信号蜕膜层，中间高强度信号子宫肌层，外侧低强度信号浆膜层。缺点-昂贵！？,13,子宫瘢痕处妊娠：诊断,诊断性宫腔镜：（橙红色鲑鱼肉样）、膀胱镜（严重的胎盘植入可穿透子宫累及膀胱）与腹腔镜（妊娠穿透浆膜层）可进一步明确诊断！,14,子宫瘢痕处妊娠：鉴别诊断,宫颈妊娠-妊娠囊着床于子宫颈管内，子宫前壁下端的肌层连续性无中断，子宫颈膨大呈桶装，甚至呈上小下大的葫芦形，可呈紫蓝色，但子宫颈外口闭合？超声提示孕囊着床与子宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，
9、宫颈内口关闭。妊娠早期即阴道无痛性出血，因子宫颈收缩力差出血较多。盆腔检查：宫体正常大，宫颈部增粗，外口扩张？病理诊断标准：在胚胎着床部位有宫颈腺体！ 瘢痕妊娠时孕囊与膀胱间缺乏正常的子宫肌层。 多普勒图像上，孕囊血供丰富，滑动脏器征阴性！流产的孕囊无血液供应！,子宫瘢痕处妊娠：鉴别诊断,滋养细胞疾病-血HCG值极度升高（csp的hcg水平很少超过100000u/l），术后居高不降或下降后又上升，子宫肌层浸润较深，病理确诊；csp清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长，形成包块，则其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现与肌层无明显界限、局部肌层变薄或缺如、血流信号极其丰富、高速低阻血流、甚至
10、动静脉瘘的花色血流信号-不要盲目按照滋养细胞肿瘤化疗；,15,子宫瘢痕处妊娠：鉴别诊断,难免流产-妊娠囊停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，子宫瘢痕处无高速低阻血流，瘢痕处肌层连续，滑动脏器征阳性；,16,17,子宫瘢痕处妊娠：诊断,超声下表现：子宫前壁峡部明显膨隆，其内见杂乱回声，偶见孕囊甚至胚芽及原始心血管搏动，包埋于增大的子宫瘢痕处，孕囊与膀胱之间有一层很薄的子宫肌层，厚度为2-5mm。 超声诊断依据：孕囊位于膀胱与子宫前壁之间；宫腔内无胚胎回声；矢状面上子宫前壁不连续；孕囊周围血流丰富；当使用阴道内探头对宫颈内口施加压力时，孕囊的位置不发生改变-滑动脏器症阴性！
11、,子宫瘢痕处妊娠：分型,根据瘢痕处妊娠囊的生长方向以及妊娠囊周围子宫肌层的厚度与膀胱的关系分为三型： 型：妊娠囊大部分位于宫腔内，部分着床与瘢痕处，肌层厚度大于3MM,妊娠囊变形、拉长、下端呈锐角，瘢痕处见低阻血流； 型：肌层厚度小于等于3MM,余同上,18,子宫瘢痕处妊娠：分型,型：完全着床与子宫瘢痕处肌层，并向膀胱方向外凸；宫腔及颈管内空虚；肌层明显变薄或消失，小于等于3MM；低阻血流； 特殊类型的型-包块型：囊实性或类实性，血流可为低阻血流或少许血流或无信号；多见于csp流产后（药物流产或负压吸引）瘢痕处妊娠物残留并出血所致。,19,20,子宫瘢痕处妊娠：治疗,尚未建立治疗常规；没有那一
12、种方法总是成功或成为首选。诊治原则：早诊断-及时终止-清除； 一旦诊断csp应给出终止妊娠的建议，并尽早清除妊娠物； 如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交代可能的风险及并发症：前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、难以控制的大出血、子宫切除、危及生命等，并签署知情同意书。孕囊前面的肌层多厚能继续妊娠无人知晓？,子宫瘢痕处妊娠：治疗,主要为观察、药物、手术或后二者的结合；遵循终止早孕和治疗异位妊娠的基本原则和方法，以杀死或清除胚胎，防止或减少出血，保留生育功能，挽救生命为目的！ 根据患者的年龄、生育要求、症状、体征、血HCG水平、孕龄、胚胎存活情况、肌层缺陷、超声表现、既往手术情况、出血的严重程度等，
13、采取个体化治疗。,21,22,子宫瘢痕处妊娠：治疗,期待-治疗？：孕囊与宫腔相连，妊娠可至足月，但可致子宫破裂、大出血、失血性休克，平安达到足月的可能性小，子宫切除可能性大！国外剖宫产选择在2830周，终止妊娠前2448小时促胎肺成熟？ 药物治疗：药物杀胚是早期采用的一种治疗手段，主要的药物有MTX、5-FU、天花粉、米非司酮、中药等；治疗方案与其它部位异位妊娠相同，有全身用药和超声引导下局部注射。 Godin报道：MTX直接注射（经腹、经腹壁）入孕囊，68%的患者完全康复！,23,子宫瘢痕处妊娠：治疗,对MTX反应良好，成功率70-80%，6%需切除子宫，适用于无痛的、血流动力学稳定、未破、
14、孕周小于8周、孕囊与膀胱间肌层厚度大于2mm的CSP，尤其是血HCG低于5000IU，血HCG高于此水平者，建议局部用药或其他治疗。 CSP位于子宫下段，易于定位及穿刺，有局部注射氯化钾（适用于移植后宫内孕合并CSP者）、高渗糖、天花粉治疗取得成功的报道。 药物反应不佳：可能是由于瘢痕部位纤维组织形成，药物渗透性差，妊娠物不能及时排出造成长时间的子宫出血，盆腔感染机会增加等有关！,24,子宫瘢痕处妊娠：治疗,避免不必要的手术，保留患者生育功能，但药物治疗血HCG下降缓慢（28-188天），包块消失慢（2-12月），可能发生大出血或子宫破裂，再次妊娠时可能再次种植于瘢痕处，失败者需要手术来清除妊
15、娠组织和控制出血； 9周以内，顶臀长10mm，无胎心博动，HCG1000u/l，行MTX治疗；HCG5000u/l者，50%治愈，6.3%因出血行子宫切除术；HCG6000-48000u/l者，除MTX全身治疗外，还需局部注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞术等。,子宫瘢痕处妊娠：治疗,Mtx治疗早孕期csp的适应症（指南）： 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常； 不愿意或不适合手术治疗的早孕期csp患者。孕周越小，hcg越低，成功率越高； 型或型csp患者在行清宫手术或csp妊娠物清除手术前的预处理，及时阻止妊娠的进展，降低术中出血的风险； 手术治疗后hcg下降缓慢或再次升高，不适合再次手术
16、的患者，可采用mtx保守治疗。,25,子宫瘢痕处妊娠：治疗,有MTX联合UAE(子宫动脉栓塞），25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg，也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25-50mg）、或全身单剂量注射MTX（50mg/m2）,成功率71%83%，但治疗总时间长，有失败可能在有条件进一步处理的医院进行。 美国FDA食品药品管理局：关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合csp，目前尚无很好的循证医学的证据。,26,子宫瘢痕处妊娠：治疗,采用经阴道彩超监测妊娠囊或包括的大小及周围血流，定期测hcg水平，以评价治疗效果，每周hcg下降15%，血流明显减少甚至消失，包块明显缩小，为效果满意；否则为效果差，可继续药物治疗或改变治疗方法； 应用MTX 保守治疗的患者，血hcg下降至50u/l或正常后可在B超监护下行清宫术以缩短治疗时间，减少大出血的风险；？ 单纯药物治疗不作为首选方案？,27,28,子宫瘢痕处妊娠：治疗,子宫动脉栓塞：是近年普遍用于治疗csp终止妊娠手术或自然流产急性子宫出血的保守治疗方法；选择性子宫动脉栓塞可迅速有效止血、使胚
