1发音重建技术在喉癌手术中的应用作者：马力学，赵波，吕锦峰，金娜，娄丽娜【摘要】目的：介绍全喉和部分喉切除术后重建发音功能的几种方法方法：全喉切除后进行气管食管瘘手术建立发音功能，垂直半喉或垂直超半喉切除术后应用转移带蒂胸骨舌骨肌或胸骨舌骨肌骨瓣形成发音皱襞和喉框架结构重建发音功能，近全喉切除术后应用残余喉黏膜制作发音管结构建立发音功能结果：气管食管瘘手术 6 例，术后成功发音 5 例；转移带蒂的胸骨舌骨肌制作人造声带并利用甲状软骨膜修复喉内创面 7 例，6 例术后发音基本满意；8 例行带蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建声带和喉框架结构的患者，术后发音呼吸均无困难；喉发音管重建（pearson 式手术）7 例，术后发音效果一般，但患者自我评价满意结论：全喉或部分喉切除后应同期完成喉发音重建手术，以提高术后生存质量在部分喉切除术中，利用带舌骨的胸骨舌骨肌瓣修复重建喉软骨框架结构和声带皱襞，可以有效避免喉狭窄和提高术后发音质量关键词】发音重建；喉癌；喉切除手术ApplicationofthepronunciationreconstructiontechniqueintheoperationoflarynxcancerAbstract：Objective：Tointroduceafewkindsofmethodsofrebuildingvoicedfunctionsafterthewholelarynxandpartsoflarynxresections.Methods:Thevoicedfunctionsweresetupbytracheaoesophagusfistulaoperationafterthewholelarynxresection,andbybreastbone-hyoidmusclewithpedicelorbreastbone-hyoidmusclepedicelwithhyoidtransferredtoformpronunciationplicaandlarynxframestructureaftertheoperationoftheplumbhalflarynxortheplumboverhalflarynx,andbyremnantslarynxmucosausedtomakeavoicedconstructionafterresectionofmostlylarynx.Results:Thereweresixcasestreatedbytracheaoesophagusfistulaoperationsandfivecasesamongthemweresuccessful.Thereweresevencases,whosethebreastbone-hyoidmuscleswithpedicelweretransferredtocreateman-madevocalcordsandthyroidcartilagemembranewereusedtorepairwoundinsidethelarynx,sixcasesamongthemweresuccessful.Eightpatientshadnodifficultiestopronounceandbreatheafteroperation,whichwastorebuildvocalcordandtolarynxstructurebybreastbone-hyoidmusclewithpedicelandhyoidpetal.Therewere7casesoperatedbythelarynxpronunciationtuberebuild(pearson’soperation),whoseeffectsofpronunciationweregeneralafteroperationandwhoseevaluationsontheirownweregood.Conclusion:Toimprovepostoperativeexistingquality,surgicaloperationoflarynxpronunciationreconstructionshouldbecompletedwhenthewholelarynxesorpartsoflarynxeswereresected.Duringpartiallaryngectomy,larynxgristlestructu2reandvocalcordsplicarebuiltbybreastbonehyoidmusclepetalwithhyoidcaneffectivelyavoidalarynxnarrowandimprovepronouncingqualityafteroperations.Keywords:pronunciationrebuild;larynxcancer;operation喉癌患者手术后是否重建发音功能是影响手术后生存质量的重要因素。
我院1995-2005 年完成喉癌切除同时行发音功能重建手术 28 例，术后发音效果报道如下1 资料与方法1.1 一般资料1995-2005 年共完成接受发音功能重建的喉癌手术患者 28 例，其中男 25 例，女 3 例，年龄 40～77 岁，平均 60.5 岁本组病例均有病理学诊断依据，除 1 例为喉部恶性纤维组织细胞瘤外，其余全部为鳞状细胞癌，其中 1 例患者喉鳞癌合并血管肉瘤部位分类：声门上型 14 例，声门型 22 例，跨声门型 4 例，部位不明 2 例，下咽癌侵犯喉部 3 例肿瘤 TNM 分期：T12 例，T28 例，T325 例，T48例，分类不明 2 例；颈部淋巴结转移情况：N030 例，N16 例，N27 例，N32 例；所有患者均无远处转移（M0） 1.2 治疗方法全喉切除手术中同期完成气管食管瘘手术 6 例；垂直半喉或垂直超半喉手术中应用带蒂胸骨舌骨肌瓣转移制作人造声带并利用甲状软骨膜修复喉内创面 7 例，带蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建甲状软骨和声带 8 例；7 例近全喉切除手术患者全部施行喉发音管重建（pearson 术式） 1.2.1 气管食管瘘技术全喉切除后，封闭咽瘘之前，用尖刀于第 1、2 气管环后壁纵行切透气管后壁和食道前壁，长度约 1cm。
将食道黏膜牵出，与相对应部位气管黏膜缝合，形成人为瘘口，即人造声门发音时手指密封颈前部喉瘘口，自肺内呼出的空气通过人造瘘口进入咽部从口腔、鼻腔排除，发出声音1.2.2 人造声带技术行垂直半喉或垂直超半喉切除手术时，切除甲状软骨之前，先分离制备带蒂胸骨舌骨肌瓣或胸骨舌骨肌舌骨瓣，肌蒂位于胸骨端，待被肿瘤侵犯的声带切除后，将肌肉转入声带缺损处，修整肌肉边缘，使其与原声带结构相似，用可吸收缝线缝合固定于保留的组织边缘，甲状软骨膜覆盖肌肉并缝合固定用舌骨骨瓣修复缺损的甲状软骨时，应用耳脑胶将其与残余的甲状软骨或环状软骨粘和固定，形成喉体保护性支架，用耳脑胶将制作的人造声带粘和于重建喉体的合适位置1.2.3 喉发音管技术（pearson 术式）近全喉切除后，利用残留喉黏膜缝合制成一发音管，下端接气管环或环状软骨，上端通达舌根部位，内置一个 12 号导尿管，两端分别从鼻腔和气管切开口处引出，手术后 7～10d 取出导尿管发3音时先深吸口气，然后按压气管瘘口处防止漏气，呼气时发音2 结果2.1 发音情况2.1.1 气管食管瘘技术全喉切除术同期行气管食管瘘手术的患者 6 例，术后能发音者 5 例，另 1 例患者瘘口严重水肿狭窄，最后粘连闭锁而不能发音。
能发音者发出的声音小、沙哑，大于耳语音量、发音较费力，初期进食时尤其进食液体食物时均有轻重不同的呛咳过程经过 1～6 个月的适应性练习，均能逐渐克服呛咳，进食时不能发音2.1.2 人造声带技术施行转移带蒂的胸骨舌骨肌制作人造声带并利用甲状软骨膜修复喉内创面的患者 7 例，术后发音效果较好，进食同时可以说话，但 1 例患者术后 1 月起出现喉狭窄并导致呼吸困难，后行 T 形硅胶管植入法扩张声门，半年后取出硅胶管后呼吸困难解除施行带蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建声带和甲状软骨板的患者 8 例，术后发音、呼吸均无困难，声音嘶哑程度也较单独应用转移带蒂胸骨舌骨肌制作人造声带轻2.1.3 喉发音管技术施行喉发音管重建（pearson 术式）的 7 例近全喉切除手术患者，术后能发出断续的连词甚至短句声音，发音效果一般，但患者自我评价满意2.2 吞咽功能6 例全喉切除行气管食管瘘技术重建发音功能者，手术 10d 后进食时偶有呛咳，但最终都完全克服了误咽，恢复正常进食垂直半喉切除患者术后进食无明显误咽2.3 拔管率观察全喉切除患者手术后均持续带全喉气管套管，为防止喉瘘口狭窄，手术同时制作永久性喉瘘口；垂直半喉、垂直超半喉患者术后半年内全部拔管；近全喉切除患者终身带管。
因此，除全喉和近全喉切除患者外，部分喉切除患者拔管率为100%2.4 随访情况28 例患者随访到 19 例，失访 9 例随访到的 19 例患者中，死亡 3 例，分别在手术后第 16、24、27 个月时死亡，其余患者健在随访到的患者，术后 3年生存率为 84.2%（若将失访患者列为死亡人数，则手术后 3 年存活率为 63.2%） 存活的 16 例患者中，部分喉和全喉切除手术例数分别是 5 例和 11 例，1 例全喉切除同时行气管食管瘘手术的患者，手术至今已经 10 年，仍健在，门诊随访时精神状态好，发音效果尚好，颈前瘘口正常存在3 讨论4恶性肿瘤手术基本原则是既彻底切除肿瘤又尽最大可能保留功能，喉癌治疗也不例外喉的主要功能是呼吸、吞咽和发音国内外大宗病例报道喉癌手术后5 年生存率为 75%左右全喉和部分喉切除术后 5 年生存率无明显差异全喉切除后吞咽进食功能可以完全恢复，经过气管食管瘘技术也能发音，但细小的瘘口只能发音，呼吸功能丧失近全喉切除后，虽然制作发音管可以发音，但与全喉切除一样，将终身带管半喉或超半喉切除后通过手术修复喉缺损可以达到恢复吞咽进食、发音和呼吸功能，因此也是专科医生要追求的主要目标。
肿瘤切除后选用何种修复方式重建发音功能，以及能否获得满意的发音效果，关系患者术后生存质量因此，必须重视手术适应证的选择手术前应该明确肿瘤范围，预计采用的修复方式，保留甲状软骨膜、胸骨舌骨肌和舌骨，手术中剖开甲状软骨探查喉腔内肿瘤范围后，确定切除范围和发音重建术式气管食管瘘技术是全喉切除后利用自体组织重建发音功能的适应证，如果切口位置合适、大小适中，是一种不错的重建发音功能的方法应用中注意手术时需切断食道上端环咽肌，以免影响手术后发音效果另外，造瘘口位置应选择在喉瘘口相对投影上方 1cm 处，发音时使气流向上流动垂直半喉或垂直超半喉切除手术后，建议尽量应用带蒂的胸骨舌骨肌舌骨瓣修复甲状软骨板缺损和重建声带皱襞，重建喉框架可以避免术后喉狭窄发生，以避免不能拔管使患者长期带管本组 1 例患者行垂直半喉切除后，利用带蒂胸骨舌骨肌修复重建声带，术后 1 个月出现喉狭窄，经过硅胶管植入扩张，半年后取出 T 型管后，喉狭窄解除，呼吸正常在近全喉切除的患者中，利用残留的喉部黏膜组织缝制一细长的发音管不失为重建发音功能的较好的方法手术中应尽量保留一侧勺状软骨，并利用此勺状软骨形成发音管上口，有利于发音和避免呛咳反应。
缝制的发音管应该能通过12 号导尿管，过细则有发音管狭窄或闭锁可能国内外耳鼻咽喉头颈外科专业重要期刊都已经陆续报道了部分喉切除与全喉切除术的术后生存率无明显差异，由于喉功能的保留，手术后生存质量却存在明显不同，即前者明显优于后者［1，2］ 因此，手术中在保证安全界限的前提下，应尽量施行部分喉切除术笔者在喉癌手术中所遵循的安全边界是 0.5～1cm，当勺状软骨、甲状软骨等切除造成较大创面或喉腔内黏膜切除裸露骨面时，可以利用周围的梨状窝黏膜进行修复当一侧下咽癌侵犯梨状窝时，也应该遵循肿。