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1、病例分析应试辅导病例摘要: 男(女)性, *岁, 转移性右下腹痛9小时, 根据病例摘要, 请回答: 【诊断及诊断依据】【鉴别诊断】 【进一步检查】 【治疗原则】病例分析病例分析是临床思维能力的测定。 每道题都提供病例摘要, 根据摘要分析、讨论. 应试者在十几分钟内做出回答, 还需要有一些技能-正确的逻辑思维. 【诊断及诊断依据】. 诊断:答题关键的一项. 诊断正确, 随后各项就会顺理成章. 正确的诊断当然也由病例摘要得出, 故应该循序阅读,思考分析.下面就对【病例摘要】进行结构分析 : 有 4 部分 主述 : 病例的主要症状表现, 就是浓缩的病例. 读完主述对病人患的是哪一类疾病, 会有初步轮
2、廓. 例如: “上腹隐痛不适2个月” 就联想起消化道疾患: 胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺. “发热、咳嗽、气促4天” 提示呼吸道感染. “尿频、尿急、尿痛3天” 是典型下尿路感染刺激征. 顺便提醒: 主述前的性别年龄也可能有参考价值, 同一个“咯血”主述, 若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多, 60岁老人就是肺癌多. “右下腹痛”: 是32岁男性, 考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石; 但32岁女性, 除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别. 因此, 看完主述后; 就概括了解病变的部位、性质, 有了进一步分析的基础. 病史 : 进一步叙述主述, 使病情更清晰缩小疑诊范围. 例如: 上腹痛病例, 原为进食
3、后烧灼痛, 现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦, 则怀疑消化道肿瘤. 既往病史和检查、治疗情况也有助诊断. 前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史, 则注意肝癌. (肝硬化肝癌) 查体 : 是重点进行的.前述上腹隐痛病人, 如果在剑突下压痛并触及肿块, 则可能为胃肿瘤; 如果触及肝大及肿块, 则不能除外肝癌. 对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据. 辅助检查 : 客观指标. 前述上腹隐痛病人, 血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断. 、阅读辅助检查结果注意 2 点 : 特异项目意义要清楚. 原发肝癌AFP可以 升高 . -HCG (绒毛膜促性腺激素) 宫外孕. 考试病例辅助检查项
4、目不全, 有意留给进一步检查.根据病例摘要4部分内容, 完成诊断 . 诊断依据 : 按症状(病史) 、体征(查体) 、检查结果顺序列出【鉴别诊断】 病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出, (不管能不能排除的病变. ). 需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)前述上腹隐痛病人, 初步诊断胃癌, 需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎. 【进一步检查】 主要是为了明确诊断: 初步诊断胃癌, 需要胃镜查看形态, 并取组织病理. 肝癌除测定AFP, 还要完善B超、CT 影像学, 必要时肝穿活检. 部分为了鉴别诊断 : 胃镜可以与溃疡、息肉鉴别, 肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血管瘤影像特
5、点不同. 为制订制定治疗方案: 结核病人抗痨前查肝功能, 肿瘤病人化疗前查血象.【治疗原则】 根据诊断和病情,制订的简要治疗方案. 包括:一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略) 、手术(方式) 等 脾破裂治疗: 抗休克: 输液、输血. 开腹探查:脾摘除.肝癌治疗: 手术. 化疗.放射治疗.介入治疗 肝移植.仿真答题题例1:病例摘要:男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时.4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外按压后，意识
6、立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。 查体：T36.5，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏35次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.50.7mV，有RonT室性早搏，CK152 IU/L,CK-MB8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值0.05ng/ml)。 分析步骤：1 诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性广泛
7、前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）2级，心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是：（1） 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2） 突然抽搐，意识丧失。（3） 双肺底细湿啰音，心音低。（4） 辅助检查：心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。2 鉴别诊断（1） 心绞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺动脉栓塞（4） 急腹症（5） 主动脉夹层瘤3 进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶。（3） 血气分析，电解质，凝血功能检查。（4） 血脂、生化检查。（5） 超声心动图，腹部B超。4 治疗原则（1） 休息，吸氧，心电
8、监护，通便，止痛，抗凝。（2） 再灌注治疗：溶栓和（或）介入治疗。（3） 消除心律失常：(利多卡因)。（4） 恢复期加强随访。（5） 心肌梗死的II级预防。题例2病例摘要：男性，34岁，因右下胸及上腹部挫伤5小时，急诊入院。患者于5小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T38，P102次/分，R22次/分，BP118/76mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹
9、压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（），肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb92g/L，WBC12109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。分析步骤1诊断及诊断依据 本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。诊断依据：（1） 右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射 (为膈肌受刺激的表现)。（2） 有腹膜刺激体征和移动性浊音 (均提示腹腔内出血)。（3） 口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低(均是失血表现)。（4） 腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。2鉴别
10、诊断 涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：（1）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。（2）其他腹内脏器损伤：1.空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；2.实性脏器损伤，主要是脾。（3）血胸：也有失血的症状。3进一步的检查（1）腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。（2）必要时可做CT检查。4治疗原则（1）监测血压、动态观察血象(出血病人:应注意病情发展)，必要时输血，做好术前准备。（2）急诊开腹探查：止血、(缝合肝裂口)，清除腹腔内积血。雾化吸入术器材准备 器材准备：雾化吸人器一套；氧气装置一套 药液：地塞米松、庆大霉素操作步骤 检查雾化吸入器和氧气装
11、置 抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器 患者取半卧或坐位必要时清洁口腔操作要点 打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。 用手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。 告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止。 时间：10至15分钟。 2 电动吸引器吸痰术操作前准备 电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。操作要点 体位：半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。 操作者戴
12、手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。 一次吸痰持续时间15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅吸痰术注意事项 严格执行无菌操作，吸痰管每次更换； 吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况； 定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。3 插胃管术 放置胃管时模拟人体位：半卧位或平卧位操作要点 1 清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。 2 胃管插入深度：4555cm，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离。
13、3 在确定胃管巳插入胃内后，根据需要进行治疗。例如鼻饲，则取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。如何检查胃管已插入胃内? 检查方法有如下3种： 1 抽吸有胃液引出。 2 向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊，可听到气过水音。 3将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。4 留置导尿术（男性）操作要点 体位：模拟人仰卧，两腿屈膝外展。操作步骤 1 臀下垫油布或中单 2 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开包皮清洗 3 戴无菌手套 4 消毒、铺巾：以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒，用消毒巾覆盖阴茎仅需露出龟头。 5
14、施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。 6 手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。 留置导尿：可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。男性病人导尿，为什么要将阴茎提起? 因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。留置导尿术（女性）操作要点 体位：模拟人仰卧，两腿屈膝外展。操作步骤 1 臀下垫油布或中单 2 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开大阴唇清洗 3 戴无菌手套 4 消毒、铺巾：以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒，铺洞巾露出尿道口。 5 施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。 6 右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。 留置导尿：方法同男性。5 胸膜腔穿刺术（积液）操作要点 体位：取坐位面
