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1、大隐静脉曲张剥脱术改良术式的应用体会（附75例报告）王财庆 陈功（高淳县人民医院普外科 江苏 211300）【摘要】 目的 评价和分析大隐静脉曲张剥脱术改良术式的应用疗效。方法 高淳县人民医院普外科自2007年5月至2012年7月，采用改良的大隐静脉曲张剥脱术治疗75例，并对术后并发症、术后复发等进行评价。结果 平均每条肢体手术时间76min，术后并发症的发生率1.2%，病人术后症状明显减轻，随访2月18月未见明显曲张静脉复发。结论 改良剥脱术式治疗大隐静脉曲张是一种有效的措施，疗效肯定，并发症少，术后复发率低。【关键词】大隐静脉曲张，点状剥脱术，改良术式。 手术治疗是大隐静脉曲张主要治疗手段
2、之一。传统的大隐静脉曲张手术方法是高位结扎大隐静脉主干及其属支，剥脱主干，同时作切口剥除曲张的浅静脉团，但手术存在创伤较大，出血较多，切口大不美观等缺点。我院普外科自2007年5月至2012年7月，在大隐静脉曲张剥脱术中采用改良的术式治疗75例，取得了较好的临床疗效。现报告如下。1. 资料与方法本组共75例（83条肢体）病人。其中男62例（68条肢体），女13例（15条肢体）。年龄4077岁，平均53.6岁。83条肢体中，合并小腿及足靴区皮肤色素沉着21条，浅静脉炎12条，皮肤溃疡11条，合并小隐静脉曲张3条，合并交通支瓣膜功能不全5例。 手术采用硬膜外麻醉及腰麻联合麻醉。在腹股沟区做一长约3
3、cm的斜型切口，显露大隐静脉及其属支，分别结扎各属支，在大隐静脉汇合处远端0.5cm高位结扎并切断，远端置入剥离杆至小腿内侧或内踝前方，根据曲张的程度决定置入部位，抽剥除大隐静脉主干，必要时分段抽剥。抽剥时压迫肢体止血，并从足部开始用弹力橡胶绑带向大腿方向驱血，驱血满意后在大腿中下段扎紧止血带。小腿处曲张的大隐静脉多处作0.30.5cm小切口剥除成团的曲张静脉。 小的曲张静脉予以留置针皮下烧灼凝固闭塞，若合并小隐静脉曲张需行小隐静脉高位结扎加剥脱，合并有交通支瓣膜功能不全需找出给予结扎切断，溃疡处曲张静脉尽量剥除干净，点状切口不予缝合，外敷碘伏纱布，术后患肢垫棉垫用绷带加压包扎，不能过紧，但也
4、不能过松，注意足背动脉搏动情况。术后第一天鼓励病人下床活动。术后5天拆除棉垫及绷带，并穿弹力袜3个月，术后7天每日静滴低分子右旋糖酐500ml，术后第2日开始口服肠溶阿司匹林75mg，每日一次，口服3月。2 结果 83条肢体均手术成功。单侧手术时间为5595min（76min），术后并发症发生率为1.2%，有2例病人术后出现下肢皮下淤血，4例出现皮肤局部麻木感，1例切口感染。上述病人经过积极治疗痊愈出院。术后随访时间2月18月，平均7,8个月，术前有色素沉着的肢体有所减轻，静脉炎及皮肤溃疡均愈合，未发现有曲张静脉复发。3 讨论 传统的大隐静脉剥脱术创伤较大，病人术后伤口愈合慢，疤痕大，不美观，
5、切口感染率增加，曲张静脉剥脱可能不彻底。我院普外科结合多年的诊治经验，对传统的手术方式进行了改良。3.1 本改良术式的特点 （1）传统的大隐静脉剥脱术是在大隐静脉汇合处区域（卵圆窝处）做斜切口或纵切口（常需5cm左右），我们采用沿腹股沟平行于皮肤皱褶下1cm做斜切口，长度仅为3cm左右，此切口易于暴露大隐静脉汇入部及属支。（2）对于肢体曲张成团的静脉不必采用大切口剥除，而是采用尖刀截孔，多个小切口（长约0.30.5cm），用蚊式钳行点状剥脱，这样切口小，皮肤美观，患者更能接受。（3）小的曲张静脉予以留置针皮下烧灼凝固闭塞，可以减少切口数量，但能达到同样去除曲张静脉的效果，机理类似于大隐静脉激光
6、治疗。（4）抽剥除大隐静脉主干时压迫肢体止血，并从足部开始用弹力橡胶绑带向大腿方向驱血，驱血满意后在大腿中下段扎紧止血带，可以减少点状剥脱时出血及静脉剥出道血肿的发生。（5）术后患肢垫棉垫用绷带加压包扎，松紧适度，注意足背动脉搏动情况，这样有效防止肢体渗血，少量渗血能够被棉垫吸收，减少患者及家属对少量渗血的过分担心，绷带包扎松紧度以能触及足背动脉搏动及足部无明显肿胀为宜。（6）术后使用肠溶阿司匹林及低分子右旋糖酐抗凝可防止深静脉血栓形成，因既往本科有一例大隐静脉术后第7天病人发生深静脉血栓导致肺栓塞死亡病例。故术后抗凝治疗有必要。（7）术后第5天拆除棉垫及绷带穿弹力袜，有利于患者活动，比裹弹力
7、绷带方便，患者易于接受。3.2 并发症3.2.1 皮下淤血及血肿 本组有2例病人术后出现抽剥创面处淤血及血肿。术后血肿形成的原因，可能与手术操作、术后加压包扎松紧度及时间以及病人曲张血管扩张的程度及面积等因素密切相关，淤血严重会导致病人肢体疼痛，为了有效防止肢体淤血及血肿，在手术过程当中，我们抽剥大隐静脉主干时需压迫抽剥的肢体创面，从远端肢体驱血至大腿中下段需彻底并上止血带不能过松，在手术最后缝合腹股沟切口时需再次挤压出肢体手术区域的皮下积血，术后肢体棉垫及绷带包扎需至少5天。换药时若发现轻度淤血并局部不肿胀，可以给予活血化瘀治疗，一周左右能消退，若淤血明显或有血肿，可以延长加压包扎时间，若很
8、严重并病人疼痛明显需打开切口清除血块。3.2.2 深静脉血栓形成 本组未发生，既往本科有一例大隐静脉术后第7天病人发生深静脉血栓导致肺栓塞死亡病例。深静脉血栓形成的原因，术后肢体活动较少，没采用抗凝治疗，为了有效防止深静脉血栓形成，鼓励术后第一天下床活动及在床上活动膝关节及踝关节，加速静脉回流，并使用肠溶阿司匹林及低分子右旋糖酐抗凝袪聚，有效防止深静脉血栓，若发生了深静脉血栓，则需经股静脉置入滤器，然后抗凝、溶栓治疗，早期大部分病人血栓能溶解，若不能溶解可考虑手术取栓子。3.2.3 皮肤感觉异常 本组4例病人出现皮肤局部麻木感，其原因可能为在剥脱大隐静脉主干的过程中损伤了与之伴行的隐神经，上述
9、病人在随访过程当中症状逐渐消失及改善。一般出现皮肤感觉异常及麻木，不需特殊处理，病人症状多可恢复及好转，不影响病人生活。在手术处理内踝处大隐静脉时，应剪开血管鞘，分离开血管外组织，尽量减少隐神经的损伤。剥除曲张静脉时尽量避免剥除血管外组织，减少伴行神经的损伤。3.2.4 曲张静脉复发 改良术式进行大隐静脉剥脱后，静脉曲张复发与首次手术的不彻底有关，如未能完全结扎大隐静脉的属支及未能高位结扎大隐静脉，或者导致大隐静脉曲张的原发病因未解除，静脉压力的持续存在，局部的新生血管的形成，导致再次出现静脉曲张，改良术式虽然剥除了大隐静脉主干及曲张的静脉团，但不能保证能剥除及结扎所有的曲张静脉的交通支，所以
10、个别病例的复发与曲张静脉交通支未结扎有关。另外，少部分病人在一侧肢体上还存在双大隐静脉，除主干外，另一条叫副大隐静脉，若术中未发现或术中未处理副大隐静脉，可能术后也会导致曲张静脉复发，但本组随访未发现有复发病例。3.3 本改良术式的主要事项 （1）术前需注重深浅静脉的全面评估，术前检查必须了解大隐静脉曲张的部位、范围、瓣膜功能、交通支情况，并标记出曲张的静脉及交通支瓣膜功能不全的部位，以利于手术剥脱曲张静脉干净及结扎交通支。术前需行彩超及多普勒血流图检查，并行下肢DSA静脉造影检查，了解深静脉及髂静脉情况，若深静脉存在血栓阻塞及髂静脉受压严重则禁忌手术，若深静脉存在严重瓣膜反流则手术需同时处理
11、深静脉瓣膜，并需告知家属手术效果不佳及静脉曲张复发率高，并可能术后出现下肢水肿。（2）术中探查需注意是否存在双大隐静脉情况。双大隐静脉可同时汇入隐-股静脉交界处，也可分别汇入股深总静脉，或副大隐静脉在大腿中部穿过筋膜汇入股浅静脉。术前通过彩超及DSA造影仔细辨认，术中要认真探查，若发现双大隐静脉需一并剥除，防止其复发。（3）术中采用点状剥脱，切口不宜过深，达皮下即可，抽剥时紧贴皮下，避免分离创面过大造成出血较多，并且分离组织过多容易损伤肌肉及及隐神经，点状剥脱切口不用缝合，小的曲张静脉予以留置针皮下烧灼凝固闭塞时电刀功率不能过大，也需点状烧灼，针不能贴皮肤太近，防止烧灼皮肤。（4） 术中驱血需
12、较彻底，大腿上止血带不能太松，否则剥脱时出血多，注意上止血带时间不能超过1小时，故上止血带后需抓紧时间剥脱。 通过我们术后的观察，改良的大隐静脉剥脱术是一种治疗大隐静脉曲张的有效措施，效果肯定，出血少，并发症少，切口美观，病人术后可早期下床活动，恢复较快，术后复发率低，是一种十分可行的治疗方法，值得在临床上推广。1 Kostas T,Ioannou CV,Touloupakis E,et al.Recurrent varicose weins after surgery:a new appraisal of a common and complex problem in vascular surgery J. Eur J Vasc Endovasc Surg,2004,27(2):275-282.2 黎洪浩，曹海玲，陈建宇，等.下肢静脉曲张术后复发的原因分析（附46例报告）J.中国实用外科杂志，2006,26（2）：133-135.3 周忠信，万恒，符方勇，等. 静脉内抽剥器引导下大隐静脉主干分段结扎加属支勾除术治疗单纯性下肢静脉曲张的体会，J.新医学-2010(4).248-2504 易坚俊，向庆龙，36例大隐静脉曲张手术治疗分析，J .吉林医学-2012.33(4).728-729
