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1、开展综合医改省级试点 提升新农合运行质量,省基层卫生处 2015年5月,2014年全省新农合工作简要回顾,1、人口参合率连续8年稳定保持在98%以上。 2、全省最低筹资400元，平均筹资439元。 3、全省县外住院人次占比16.98%，乡镇卫生院住院人次占比39.82%。 4、90%的统筹地区开展住院费用按病种付费、按床日付费相结合的混合支付方式改革。 5、全面开展农村20类重大疾病保障，13.59万人次得到新农合补偿14.35亿元，实际补偿比73.72%。 6、所有地区全部建立新农合大病保险制度， 24.92万人次获得大病保险补偿5.88亿元，较基本医保提高10个百分点。 7、省级联网医院扩
2、大到26家，启动跨省联网即时结报试点（上海长海医院纳入联网管理）。,开展省级综合医改试点,2015年1月，国务院医改领导小组决定在江苏、安徽、福建、青海4省开展省级综合医改试点工作。 2月17日，省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组印发江苏省综合医改试点方案（苏医改20151号） 2月27日，省委、省政府召开推动民生建设迈上新台阶暨综合医改试点工作动员大会，罗志军书记、李学勇省长作重要讲话，国家卫生计生委李斌主任到会讲话。 4月29日，国务院召开全国2015年深化医药卫生体制改革工作电视电话会议。会后，我省召开深化医药卫生体制改革工作电视电话会议，省委书记罗志军在江苏分会场讲话，强调要全面
3、把握中央关于深化医改的最新部署，着力推动重点领域关键环节改革取得突破，扎实推进综合医改试点各项任务落到实处。 5月4日，省政府在常州召开苏南片医改工作会议。 ,试点方案确定在八个方面率先突破,1、加大公立医院改革力度 2、加快完善全民医保制度 3、进一步健全药品供应保障机制 4、着力构建分级诊疗制度 5、大力发展非公立医院机构 6、巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制 7、充分调动医务人员积极性 8、切实加强人口健康信息化建设,罗书记强调，各地各部门要根据今年中央和省医改工作部署，围绕综合医改试点八个方面改革重点，细化实化改革部署方案，着力推动重点领域关键环节改革取得突破。 1、要积极推进公立医
4、院改革，坚持公益性的基本定位，全面破除“以药补医”机制，探索建立现代医院管理制度,促进非公医疗机构发展。 2、要加快构建分级诊疗制度，以资源布局为前提、做强基层为重点、医保支付为杠杆、试点先行为路径，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医秩序。 3、要进一步提高全民医保水平，在巩固基本医保参保率的基础上，提高保障层次和统筹层次，全面建立大病保险制度，健全重特大疾病保障机制，建立疾病应急救助制度，切实减轻患者、特别是大病患者的医疗费用负担，把医疗保障这张网织得更密实、更牢靠。 4、要巩固完善基层运行新机制，推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，把更多财力、物力投向基层，把更多人才、
5、技术引向基层，深化基层医疗卫生机构综合改革，努力使基层成为群众就医的首诊之地。 5、要统筹推进医疗卫生领域配套改革，着眼于事关群众身心健康、牵涉面广的方面，加强改革配套，统筹协调推进。,根据省综合医改试点方案，省明确了2015年医改重点工作任务。其中，制定相关政策文件是重中之重。 一、加大公立医院改革力度 基层医疗卫生机构和公立医院医疗服务项目范围清单 制定医疗费用不合理增长政策措施 公立医院绩效考核评价标准 城市公立医院综合改革效果评价指标体系和评估办法 公立医院管理体制改革指导意见 城市公立医院价格改革意见 政府卫生投入政策 二、加快完善全民医保制度 完善医保支付方式实施意见 医保经办机构
6、与医疗机构、药品器械生产流通企业之间建立谈判机制,三、健全药品供应保障机制 药品集中采购实施方案 高值医用耗材采购使用管理办法 四、构建分级诊疗制度 推进分级诊疗制度建设的意见 深化对口支援 五、发展非公立医疗机构 社会资本办医投资指引 修订江苏省医师多点执业管理办法 六、巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制 完善基层医疗卫生机构运行新机制 基本公共卫生服务绩效考核办法 实施基层卫生人才强基工程 七、充分调动医务人员积极性 公立医疗卫生机构编制管理意见 改革公立医疗卫生机构人事薪酬制度实施意见 争取出台医患纠纷预防与处置地方性法规 八、智慧健康信息化建设,关于全民医保制度建设,省级综合医改试点方
7、案要求，按照“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”的要求，进一步完善政策措施，提升医保制度运行质量和效率。具体做好五个方面的工作：,1、健全基本医疗保障体系。 建立全民参保登记制度，大力推进非公经济组织从业人员、农民工等特殊群体参保，稳定城乡医保参保率。 全面落实城乡居民医保筹资稳定增长机制，稳步提高医保筹资和保障水平。2017年，城乡居民基本医疗保险人均政府最低补助标准提高到470元，全省人均筹资水平达到600元以上。 2014年底前全面建立城乡居民大病保险制度，提高重特大疾病患者保障水平。 完善和落实职工医保、居民医保和新农合之间的衔接办法，加强基本医保与医疗救助制度的衔接，加大对大病患
8、者的救助力度。 全面建立疾病应急救助制度，筑牢救助底线。 构建医保诚信服务体系，建立医保基金使用绩效评估机制，加强对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店的医保诚信管理，防范医保欺诈行为，提高医保基金使用效益。,2、整合城乡基本医疗保险制度。 通过改革逐步实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在行政管理、制度政策、资金管理、经办服务等方面的融合，建成覆盖城乡、统一管理的城乡居民基本医疗保险制度。,3、提高医疗保险统筹管理层次。 加快推进基本医保市级统筹管理，提高市级统筹运行质量。 全面建立风险调剂金制度，防范基金风险。 以信息化为支撑，进一步提高重特大疾病的统筹管理层次，规范建立转诊管理制度
9、，全面实现省内异地就医联网即时结算，积极推进跨省联网即时结算。,4、深化医保支付方式改革。 发挥医保基金资源优势，强化对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的制约作用。 完善医保支付方式，建立医保经办机构与医疗机构、药品器械生产流通企业之间的谈判机制。 完善总额控制下的按病种付费、按服务单元付费等相结合的混合付费方式综合改革，推行按病种付费、按人头付费、病种分值结算等办法，推进日间手术按病种付费，规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长。,5、加快发展商业健康保险。 全面推进并规范商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。 加大政府购买服务力度，引入竞争机制，鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服
10、务。 鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗费用支出。 鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。 丰富商业健康保险产品，开发面向老年人、残疾人等的保险产品。 加快发展医疗责任等执业保险，提高覆盖面。 加强监管，规范商业健康保险市场秩序，查处违法违规行为，确保有序竞争。,当前医疗服务体系面临的问题,1、看病贵，居民群众经济负担重 2、医药费用增长速度快，医保资金不堪重负 3、医疗中三多（使用药品耗材多、设备检查多、检验多）现象社会反应强烈 4、社会强烈呼唤公立医院要恢复公益性,14,1、财政对医院补助严重不足 2、医疗服务技术劳务价格偏低，难以调整
11、到合理价格水平 3、检查和检验依据成本定价，收入有结余 4、医疗机构的补偿过多地依靠药品和耗材收入 5、诱导消费加剧了“看病贵” 6、不合理的医药费用结构引发社会的不满,当前全国公立医院经济总体运行特点与问题,15,16,1、财政投入不足和扭曲了的医疗服务价格政策把医院逼入了以药补医的歧途 2、以药补医机制下的医院趋利倾向制造了虚高的药品卫生材料市场需求 3、按项目收付费的方式成为医源性的诱导消费得以发展的温床 4、顺价加价的药品卫生材料价格形成机制造就的庞大的流通领域“居间人”群体，极大增加了流通成本 5、虚高的药品卫生材料价格和迅猛增长的销售量给医保基金的安全带来极大威胁；同时，抵消了一大
12、部分政府对医保资金投入的效果，并加重了居民群众的医疗经济负担，导致看病贵长期不能缓解 6、医院作为药品卫生材料销售领域利益共同体回收资金的终端平台承受着患者、社会舆论不满的巨大压力，医务人员成为日益而恶化医患关系的受害群体,问题分析,当前基本医保制度面临的挑战,1、筹资水平提高如何更有效的利用医保资金：保障范围、保障内容、控制不合理医疗费用 2、人口流动性增加医保异地就医结算机制、医保关系转移接续 3、地区和人群差异不同制度的统筹发展，城乡、地区之间的统筹发展 4、医保管理的分割 医保管理体制的改革,发挥医保制度对医疗服务的协同作用,如何使医疗行为完全出于医学目的，不受或少受各种外部因素的干扰
13、 1、如何激励医生出于医学目的为患者提供改善健康的适宜服务 2、遵循医学规律 3、遵循经济学规律 需要解决的问题：如何找到保证医疗服务质量、控制医疗成本和调动医生积极性的平衡点 1、对供方行为缺乏有效约束：过度提供服务 2、对供方行为激励不足：影响服务质量和水平,低效率，转嫁风险和责任,2014年7月，国家卫生计生委办公厅印发关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知（国卫办基层发201439号），就今后一个时期新农合制度支持和推动医改工作提出了具体措施要求。,基本医疗保障制度多元的利益诉求,基本职能：分担群众疾病经济风险，提高获得基本医疗卫生服务的可及性，缓解因病致贫、因病返贫。是社会保障网
14、、安全阀。 作为卫生筹资的重要来源，基本医疗保障基金支出带动的收入占全国医疗机构医疗收入的70%以上，是医疗机构收入的主要来源。公立医院改革 用一般诊疗费替代药品加成基本药物制度 阶梯化的报销政策分级诊疗体系 多种形式的支付方式医疗行为模式的转变 差别化的报销政策促进不同群体健康状况的改善,解决多元利益所求的方式,坚持补助需方：通过补助需方的形式来补助供方。 支持医疗机构补偿机制改革：医保支付要向体现医务人员劳务价值的项目倾斜（诊疗费、手术费、护理费等），控制或降低药品、高值耗材和大型医用设备检查治疗支出。 促进分级诊疗秩序的建立：拉大不同级别医疗机构报销比例差距，降低或者取消下转患者起付线，
15、不按程序就诊的，可降低报销比例或不予报销。对医疗联合体，可以探索打包付费的方式。 推进支付方式改革：建立以病种付费为主的混合支付方式，建立经办机构与医疗机构、药品企业间公开透明的谈判机制和风险分担机制。 加强对医疗行为的约束激励作用：健全医保对医疗机构、医务人员用药、检查、高值耗材使用等行为的监督，加强对复诊率、转诊转院率、参保人员负担水平和核心指标的监控，定期向社会公布。 对部分病种实施特殊的报销政策：应对不同阶段，国家需要重点防治的疾病，如艾滋病、结核、重性精神疾病等。,大 病 保 险,全面推开大病保险工作 社会化的承办方式：引入商业保险机构承办大病保险。 市场化的遴选机制：各地要建立健全
16、招标机制，规范运作，商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式明确权利和责任。 更高的统筹层次：以市地或省为单位。 多渠道的筹资机制：鼓励有条件的地区多渠道筹集大病 保险基金，财政、个人、社会捐则等等 放大保障效应：竞争、控费,我省要求，2015年大病保险人均筹资标准不低于20元，鼓励有条件的地区多渠道筹集大病保险资金。以市为单位统一大病保险政策，合理设定大病保险起付线，力争使大病患者实际报销比例在基本医保报销之后再提高10个百分点。 下一步重点： 合理设定起付线，以提高保障水平为重点。 鼓励将基本医保委托保险公司经办，形成制度合力。 适度宣传，合理引导群众预期。 继续做好20类重大疾病保障工作，处理好与大病保险的关系。 大力发展商业补充医疗保险。,大 病 保 障,20个病种的大病保障工作经验，完善以临床路径为基础，限定费用下的按病种付费的做法，逐步将大病保障工作以按病种付费的形式，推
