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1、严重急性呼吸综合征 Severe Acute Respiratory Syndrome,陆军军医大学第一附属医院 传染病学教研室 夏杰,教学目标,了解: 1.严重急性呼吸综合征的定义 2.严重急性呼吸综合征的病原学特点 3.严重急性呼吸综合征的治疗方案 4.严重急性呼吸综合征的预防措施 掌握： 1.严重急性呼吸综合征常见的临床表现 2.严重急性呼吸综合征的流行病学特点 3.严重急性呼吸综合征的诊断依据和诊断标准,学习难点,严重急性呼吸综合征的诊断依据和诊断标准,SARS的危害,传染性极强，易导致大流行、甚至爆发流行,病死率高,新出现的急性呼吸道传染病,医护人员感染者多,SARS,02年11月首
2、先在我国广东佛山市被发现,我国内地有24个省有病例报告，共5327例,全球约有32个国家与地区出现疫情，累计8422例（医务人员1725例）,流行病学-传染源,患者：急性期患者体内病毒含量高，且症状明显，可通过呼吸道、肠道排出病毒。个别患者可造成数十甚至数百人感染，被称为“超级传播者(super-spreader)”,流行病学-传染源,动物：果子狸、狸猫等动物中分离出SARS 病毒，可能作为储存宿主和传染源,流行病学-传播途径,呼吸道：短距离的直接飞沫传播，气溶胶传播 消化道： 接触传播：直接接触患者的分泌物 实验室传播：,流行病学-易感人群,人群普遍易感 病后可获得一定程度的免疫力 无再次发
3、病的报告,预防-控制传染源,疫情报告：SARS属乙类传染病，但其预防控制措施按甲类传染病的方法执行,鼠疫、霍乱；城镇要求发现2小时后通过传染病疫情监测系统上报，农村不超过6小时,预防-控制传染源,隔离治疗患者：对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院进行隔离治疗,预防-控制传染源,出院标准：体温正常7天以上；症状明显改 善；X线胸片有明显吸收,预防-控制传染源,隔离观察密切接触者：14天,预防-切断传播途径,对环境进行消毒,预防-切断传播途径,戴口罩（N95）或16层纱布口罩,预防-切断传播途径,勤洗手（接触病人后随时）,预防-切断传播途径,医护人员进病房需穿隔离衣和防护服,预防-保护易感人
4、群,做好个人防护,预防-保护易感人群,灭活疫苗研制，已进入临床实验阶段,SARS药物预防中的问题,抗病毒药物对多种病毒感染的预防作用一直未肯定 胸腺素制剂仅对免疫功能低下者有一定作用 有自身免疫疾病者用免疫增强剂后可能加重病情 人群血清中不存在相应抗体，丙种球蛋白也不大可能产生明显效果,SARS的预后,大部分患者经综合治疗后痊愈 少数患者可进展至ARDS甚至死亡 我国患者的病死率为6.55% (349/5327) 全球的病死率为10.88% (916/8422),临床表现,SARS是一种由SARS-CoV引起的非典型肺炎,Poutanen SM ,et al. N Engl J Med 200
5、3 Apr 10,非典型肺炎的国际疾病分类,肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎 鹦鹉热肺炎（衣原体） 立克次体肺炎（Q 热） 军团菌肺炎 SARS,临床表现,潜伏期：1-16天，常见为3-5天 发热，体温一般38，99%以上患者有 全身毒血症状：头痛、关节与肌肉酸痛、乏力、腹泻等 肺炎的症状与体征：咳嗽、少痰、湿罗音、肺实变 重症患者病情进展迅速，重症肺炎或ARDS的表现：呼吸急促、缺氧、呼吸衰竭,Tsang KW ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 11,Figure 1. Frontal Chest Radiograph in a 25-Year-Old Woman S
6、howing Ill- Defined Air-Space Shadowing (Arrows). There is no associated pleural effusion or hilar or mediastinal adenopathy.,Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14,疾病初期,46岁男性患者胸片变化,Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14,病情加剧,46岁男性患者胸片变化,Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14,Figure 3. A High-Resolu
7、tion CT Scan Showing the Characteristic Ground-Glass Abnormality in a Subpleural Location. There is no cavitation. A conventional CT scan did not show pleural effusion or lymphadenopathy.,Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14,肺部继发感染 肺间质改变 纵隔气肿、皮下气肿、气胸 胸膜病变 心肌病变 骨质缺血性病变,并发症,病原学,SARS病原体的确定,02年11月16日
8、发现第1例SARS患者 03年02月18日 衣原体（洪涛） 03年02月19日 冠状病毒（广州疾控） 03年02月26日 冠状病毒（军科） 03年03月19日 副粘病毒（香港） 03年03月21日 冠状病毒（各国） 03年04月13日 新型冠状病毒，基因序列 （加拿大、香港） 03年04月16日 SARS-CoV (WHO),SARS-CoV,直径大约80-140nm，外形成皇冠形 基因组为单股正链RNA，29206-29736bp 对外界抵抗力较强，但对乙醚、甲醛和紫外线等敏感 主要编码：膜蛋白(M)、突起蛋白(S)、核衣壳蛋白（N）、RDRP 可能来自果子狸,冠状病毒结构,S -棘状糖蛋白
9、 - 受体结合 - 细胞融合 - 主要抗原,M- 膜糖蛋白 出芽 包膜形成,磷蛋白N: 功能不清,SARS冠状病毒电镜形态,发病机制与病理解剖,发病机制,发病机制尚不清楚 -病毒的直接损伤 -免疫损伤,图 SARS死亡病例弥漫性肺泡内水肿，透明 膜形成，肺泡隔少量淋巴细胞浸润,肺泡上皮细胞内病毒样颗粒 TEM,实验室检查,血常规与生化：WBC减少，淋巴细胞减少，部分病人PLT减少，ALT、LDH不同程度升高 免疫功能：CD3+、 CD4+、 CD8+均减少 血清学：特异性抗原与抗体 病毒RNA：RT-PCR 病毒培养分离：Vero细胞 影像学检查：初期单病灶，短期内迅速增多,SARS-CoV
10、的早期致细胞损伤作用 (40),SARS-CoV在Vero E6 cells中的分离培养,间接免疫萤光技术检测SARS-CoV 抗原 (400),诊 断（diagnosis）,流行病学资料 临床资料 实验室资料,医学观察病例 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例,医学隔离观察病例 近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史 无临床表现 应进行医学隔离观察2周,诊 断,疑似病例 缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者 对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者,诊 断,临床诊断 有SARS流行病学依据 有症状，有肺部X线影像改变 并能排除其他疾病诊断,诊 断,确定诊
11、断 在临床诊断的基础上 分泌物 RNA检测阳性，或血清抗体阳转，抗体滴度4倍及以上增高,诊 断,重症SARS的诊断标准,具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS 呼吸困难 出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗措施,卧床休息，对症与支持治疗 抗SARS病毒治疗:蛋白酶抑制剂 （利托那韦） 重型患者ICU 高热或有重型趋向的患者可用糖皮质激素 增强免疫功能药物 防治继发感染 SARS患者恢复期血清的治疗价值,教学目标,军事医学-SARS,1、SARS作为烈性呼吸道传染病流行时对部队具有潜在的重大威胁 2、SARS作为新发传染性疾病对部队防控具有严峻的挑战性 3、SARS病毒有成为生物战剂的潜在性,小结,SARS是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸道传染病 传染性极强，主要经呼吸道传播 主要临床表现：发热、中毒症状、肺炎，重者可出现呼吸衰竭或多器官衰竭 尚无特异性治疗方法 病死率较高,谢谢,
