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1、中医内科学讲义,遗精概念,男子不因性生活而精液排泄。 遗精为中医病名。西医认为遗精仅是某些疾病的临床症状。 中医又有失精、漏精、溢精、精漏、梦泄精、梦失精、梦泄等名称。俗称“跑马”。,绝大多数男子发生过遗精,大多数男孩子的首次遗精一般发生于13岁左右，2000年的一项调查统计结果表明，我国青少年首次遗精均匀年龄是13.371.12岁。有调查显示，至18岁时97%的男生已有首次遗精发生。,生理性遗精,性成熟男子（未婚或婚后分居）长期无性生活者，每月遗精12次（有时可达到46次），不伴有症状。,由于青春期的男性在生理上迅速发育成熟，体内雄激素水平明显提高，睾丸不断地产生精子，精囊腺、前列腺等腺体不
2、断产生分泌物，当体内储存到一定量时， 就需要排出来，反射性地引起射精，使精液从尿道溢出体外，这时遗精现象便不可避免地发生了。中医称之为“精满自溢” 。,未婚每周2次以上 已婚有正常性生活仍遗精 清醒时流精 常伴症状，头昏、精神萎靡、腰酸、失眠等症。,病理性遗精,遗精分类,梦遗：有梦而遗精，多伴有性梦，多实证。 滑精：无梦而遗精，甚至清醒时（性刺激、大便、跳跃）精液自出者，多虚证。,精液的产生,精液是由精子及附属性腺分泌物所组成。正常男子每次可射出精液112ml，平均26ml，其中精子所占容积不足0.1%，前列腺液占13%32%，精囊液占45%80%。 由于前列腺和精囊的分泌活动是雄激素依赖性的
3、，因此只有在青春期后才会开始射精活动。,排精生理,阴茎海绵体有节律收缩将精液排出体外,后尿道收缩，排出前列腺液，同时膀胱口收缩防止逆行射精,附睾、输精管、精囊腺收缩，大部分精液排入后尿道,盆神经的交感神经兴奋,附属性腺液分泌量到一定程度，刺激附属性腺,附属性腺液分泌量到一定程度，刺激附属性腺,盆神经的交感神经兴奋,附属性腺液分泌量到一定程度，刺激附属性腺,附睾、输精管、精囊腺收缩，大部分精液排入后尿道,盆神经的交感神经兴奋,附属性腺液分泌量到一定程度，刺激附属性腺,后尿道收缩，排出前列腺液，同时膀胱口收缩防止逆行射精,附睾、输精管、精囊腺收缩，大部分精液排入后尿道,盆神经的交感神经兴奋,附属性
4、腺液分泌量到一定程度，刺激附属性腺,F、阴茎海绵体有节律收缩将精液排出体外,E、后尿道收缩，前列腺排出前列腺液，同时膀胱口收缩防止逆行射精,D 、附睾（精子）、输精管、精囊腺（精囊液）收缩，大部分精液排入后尿道,C、盆神经的交感神经兴奋,B、兴奋沿盆神经传递到射精中枢,A、附属性腺液分泌量到一定程度，刺激附属性腺，产生兴奋,西医病因病理,心理因素：由于对性知识的缺乏，对性问题思想过度集中，对性刺激易于接受，使大脑皮层持续存在性兴奋。 性刺激环境影响：色情书刊或电影等中的性刺激镜头，刺激大脑。 纵欲手淫：房事纵欲，手淫频繁，使前列腺充血，脊髓射精中枢呈病理性兴奋。 过度疲劳：过度体力或脑力劳动，
5、使身体疲惫，睡眠深沉，大脑皮质下中枢活动加强。 炎症刺激：外生殖器及附属性腺炎症，如包皮龟头炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等的刺激。 物理因素：仰卧入睡，被褥温暖沉重，刺激、压迫外生殖器，或穿紧身衣裤，束缚挤压勃起的阴茎。,现代医学不认为遗精是疾病，只是一个症状，主要是皮层中枢、脊髓中枢的功能紊乱以及因生殖系统某些疾病所致。,历史沿革,1、内经首次记载，病因为情志内伤。 2、汉 张仲景认为虚劳所致。 3、隋诸病源候论提出肾虚遗精。 4、宋普济本事方首次提出遗精和梦遗的名称。 5、金 朱丹溪提出梦遗与滑精的区别，提出相火致遗精。 6、明 方隅医林绳墨提出湿热致病。,情志失调 劳神太过,心阳独亢 心
6、阴被灼,心肾不交 水亏火旺,思虑太甚,损伤心脾,脾气下陷,扰动精室,气不摄精,遗精,（一）劳心太过,中医病因,（二）恣情纵欲,中医病因,青年早婚 房事过度,相火扰动精室,遗精,少年无知 频犯手淫,醉而入房 纵欲无度,日久,肾不固精,（三）饮食不节,中医病因,遗精,郁于肝胆 迫精下泄,醇酒厚味,损伤脾胃 湿热内生 扰动精室,（四）欲念不遂,中医病因,心有恋慕 所欲不遂,少年气盛 精动于中,心动神摇,君相火旺,遗精,中医基本病机（一）,基本病机为肾失封藏，精关不固。病位在肾，与 心、肝、脾三脏有关。其中心肾关系最为密切。 可概括为两点： （1）火热和湿热之邪循经下扰精室，开合失度。病变与心、肝、脾
7、关系密切。 （2）脾肾本身亏虚，失于封藏固摄。病变主要涉及脾肾。,中医基本病机（二）,肾脏自病：封藏失司，精关不固，精液外泄，发生遗精。 心：劳神太过，心阳独亢，心阴被灼，寐则神不守舍，淫梦泄精。心有所欲，情动于中，则心神动摇，扰精妄泄。 肝：初起心火动越，肝火随之。心火久动，水不济火，君火动越于上，相火应之于下，精室被扰。湿热流注肝经，疏泄失度，产生遗精。 脾：醇酒厚味，损伤脾胃，脾不升清，内蕴湿热，下扰精室。劳倦思虑，脾气下陷，气不摄精。,中医基本病机（三）,初起多实（火旺、湿热），日久多虚，或见虚实夹杂 君相火旺，湿热下注扰动精室而遗者多属实 肾脏亏虚，封藏失职，精液外泄者多属虚,病因病
8、机示意图,诊断依据,男子睡眠中（有梦或无梦）遗精，每周超过2次以上； 或清醒时，不因性生活而排泄精液者； 或已婚有正常性生活仍遗精。 常伴头昏、精神萎靡、腰酸腿软、失眠等症。,相关检查,体格检查有无包茎、包皮过长。 直肠指诊、前列腺超声检查、前列腺液常规检查有助于前列腺疾病的诊断,病证鉴别（一）,早泄：性交时过早射精。 膏淋：膏淋是淋证的一种，表现为小便频数短涩，滴沥刺痛，尿出如脂如膏，小腹拘急引痛。多见于现代医学的泌尿系感染、泌尿系结石及乳糜尿等疾患。 精浊：常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有白色分泌物（前列腺液）流出，多伴有其他症状，前列腺液检查白细胞增多。相当于西医的前列腺炎。,病证鉴
9、别（二）,前列腺溢液：部分青年男性在大便时或排尿终了时发生，尿道口有白色分泌物（前列腺液）流出，不伴有其他症状，前列腺液检查正常。前列腺溢液只是一种主要与前列腺过度充血有关的功能性改变而不是病理性的变化。 尿道球腺分泌物：尿道球腺在前列腺下方，尿道两旁。当性兴奋时尿道外口排出少量粘稠透明的分泌物，并非精液。,辨证要点辨虚实,实证以君相火旺，湿热痰火下注，扰动精室者为主，初起以实证为多 ；虚证则以肾虚不固，劳伤心脾者为主，日久以虚证为多。,辨证要点辨病位,（1）用心过度，或杂念妄想，君相火旺，因梦而引起的遗精多为心病；症见失眠多梦，心悸心烦者，多为心病。 （2）禀赋不足，房劳太过，病久体虚，无梦
10、而遗的多为肾病。症见腰酸膝软，眩晕耳鸣者，多为肾病。,治疗原则,实证以清泄为主，虚证以补涩为主，虚实夹杂者，清补兼施。切忌偏执固肾涩精一法。 （1）病变初期及青壮年患者，以实证为多，可分别采取清心泄火、清肝泻火、清利湿热之法。已有正虚之象，应当采取清泻与补涩兼施之法。 （2）久病或者年老体衰者以正虚为主，多见脾虚不摄，肾虚不藏，治疗又当以益肾健脾、补肾固精为主。如有虚火或湿热，用药时予以兼顾。 （3）对神经衰弱者，又当以镇静安神，疏肝解郁为主。 （4）对于前列腺炎、精囊炎等炎症病变，可酌情采取清热解毒之法。 （5）久病入络夹瘀者，可佐以活血通络。,君相火旺证（一）,主症：少寐多梦，梦则遗精。
11、兼症：阳事易举，心中烦热，头晕目眩，口苦胁痛，小溲短赤。 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。 证机概要：君相火动，迫精妄泄。 治法：清心泄肝。,君相火旺证（二）,代表方：黄连清心饮加减。本方清心宁神，适用于心火偏亢，扰动精室者。 常用药： 黄连、山栀清心火 知母、黄柏泄相火 生地黄、远志、枣仁养心安神,君相火旺证（三）,心火独亢而梦遗者，宜清心泻火，养心安神，用黄连清心饮。 相火妄动，水不济火者，宜宁心滋肾，承制相火，用三才封髓丹。 心肾不交，火灼心阴者，宜滋阴安神，可用天王补心丹。 久遗伤肾，阴虚火旺明显者，宜滋阴泻火，可用知柏地黄丸或大补阴丸。 梦遗日久，烦躁失眠，心神不宁，宜镇惊安神，益气宁
12、心，可用安神定志丸。,君相火旺证（四）,本型应清心火，泻肝热，兼事滋阴，勿专用固涩、补精等治肾之法。 用药不宜过于苦泄，以免伤及阴液。 特别注意要精神调养，排除杂念。,湿热下注证（一）,症状：遗精频作，小便黄赤。 兼症：热涩不畅，口苦而腻。 舌脉：苔黄腻，脉濡数。 证机概要：湿热内蕴，下扰精室。 治法：清热利湿。,湿热下注证（二）,代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清化湿热，通利湿浊。适用于脾胃湿热下扰精室而成的遗精。 常用药： 萆薢、黄柏、茯苓、车前子清热利湿 莲子心、石菖蒲、丹参清心安神 白术、薏苡仁健脾化湿,湿热下注证（三）,若饮食不节，醇酒厚味损伤脾胃，酿痰化热，宜清热化痰，可用苍白二陈
13、汤。 若湿热流注肝之经脉者，宜苦泄厥阴，用封髓丹。甚者用龙胆泻肝汤清热利湿。,湿热下注证（四）,本型为脾胃失运湿热内生，治要健脾升清，才能化湿泻浊。用药不可过用苦寒碍胃。 不宜过早固涩，以免恋邪。,劳伤心脾证（一）,主症：劳则遗精。 兼症：失眠健忘，心悸不宁，面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏。 舌脉：舌淡，苔薄白，脉弱。 证机概要：心脾两虚，气不摄精。 治法：调补心脾，益气摄精。,劳伤心脾证（二）,主方：妙香散加减。本方益气生精，养心安肾。适用于心脾气虚，气不摄精的遗精。 常用药： 人参、黄芪、山药益气生精 茯神、远志清心调神 木香、桔梗、升麻理气升清,劳伤心脾证（三）,若中气不升，可加升麻、柴胡
14、，或改用补中益气汤以升提中气。 心脾血虚显著，可用归脾汤益气补血、健脾养心。,劳伤心脾证（四）,本型为思虑伤脾，气不摄精，不是清降收涩所能收效，必须益气升清。 脾胃虚弱者，不可轻用凉药。 遗精日久，可成为脾肾两亏，此时不可单用补益心脾之法，要兼补肾固本。,肾虚不固证（一）,主症：无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷。 兼症：形寒肢冷，腰酸膝软，阳痿早泄，面色晄白，夜尿频多，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。 证机概要：肾元虚衰，封藏失职。 治法：补肾固精。,肾虚不固证（二）,代表方：金锁固精丸加减。本方有固肾摄精之功效，适用于肾虚不固之遗精、滑精者。 常用药： 沙苑子、杜仲、菟丝子、山药补肾益精 莲须、
15、龙骨、牡蛎涩精止遗 金樱子、芡实、莲子、山茱萸补肾涩精,肾虚不固证（三）,肾阴不足者用六味地黄丸，或左归饮。若腰酸膝软者，可用左归丸。 若阴损及阳，肾中阴阳俱虚者，治当阴中求阳，则用右归丸。 若由心肾不交发展而来，在补益肾精时，还应佐以宁心安神之法，可选用斑龙丸、桑螵蛸散加减。,肾虚不固证（四）,本型多为其他类型发展而成，不宜单独补肾，要结合交通心肾、滋阴泻火、益气升清之法。 若由湿热下注发展而来，仍应泄热分利，并补益肾精，不宜过早施以固涩，以免留邪为患。 用补肾固涩时，宜阴中求阳，不能一味的滋阴或温阳，温阳避免刚燥而采用温润。 脾肾两亏者，要注意健运脾土，一概滋补，则变成滞碍。,预后转归,实证者易治，多可痊愈。 虚证者获效较缓。 调治不当、久病不治，则会转变为阳痿、早泄、虚劳等证。,预防及护理,注意精神调养，排除杂念，清心寡欲。 避免过度的脑力劳动，适当参加体力劳动。 注意节制房事，戒除手淫。 少食醇洒厚味、辛辣刺激性食物。晚餐不宜过饱。 养成侧卧的习惯，内裤不宜过紧，被褥不宜过厚，脚部不宜盖得过暖。,临证备要,君相火旺、心肾不交之遗精，病由心起，要注意调摄心神，用药不易过于苦泄，可酌情加养阴之剂。 湿热下注之遗精，不宜过早固涩；遗精要审视虚实，不宜专事涩精；用药不宜过于寒凉和滋腻。 久遗不愈，可酌情使用化痰祛瘀通络法。,
