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1、ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003,-所有高血压患者 BP 140/90 mmHg 糖尿病患者 BP 130/80 mmHg -控制所有心血管危险因素,治疗目标,Wolf-Maier et al, Hypertension, 2004,高血压控制率 (%),不同国家高血压控制 (BP140/90 mmHg) 的情况,40 30 20 10 0,美国,加拿大,意大利,西班牙,英格兰,德国,瑞典,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量,患者 1 患者 2 患者 3,通过四类主要抗高血压药物的交替轮流应用 建立抗高血压治疗的最佳方案,56 例高
2、血压患者 (SBP140 mmHg 和/或 DBP90 mmHg),患者 1,1 月,A,患者 2,B,C,D,B,C,D,A,A : 赖诺普利 20 mg B : 比索洛尔 5 mg C : 硝苯地平 (拜新同 LA) 30 mg D : 双氢克尿噻 25 mg + 三氨苯喋啶 50 mg,交替 A+B+C+D : n=36,达到 BP: 140/90 mmHg,Dickerson et al, Lancet, 1999,药物单独应用时 (利尿剂, b阻滞剂, ACE 抑制剂 或 钙拮抗剂),%,39%,0,20,40,60,80,在抗高血压药物单独应用时的血压控制率,剂量递增,Law et
3、 al, BMJ 2003,不良反应患者百分数,标准 剂量,标准剂量 的两倍,标准剂量 的一半,-阻滞剂 ACE 抑制剂 噻嗪类,钙拮抗剂 AT1-受体阻滞剂,20,15,10,5,0,-5,试验患者数 :,59,96,62,96,44,厄贝沙坦: 剂量反应性和耐受性,来自安慰剂对照试验的汇总结果. *SeDBP 90 mm Hg 或从基线水平下降 10 mm Hg . Man int Veld AJ. J Hypertens. 1997;15(suppl 7):S27-S33.,治疗有反应者*的 总体百分数（%）,(n=539),(n=277),(n=357),(n=216),厄贝沙坦 (m
4、g/d),除外应用安慰剂 患者，发生不良 事件的患者 百分数(%),(n=641),(n=297),(n=516),(n=282),肾素-血管紧张素系统,肾脏 肾素,AT1-受体,肝脏 血管紧张素原 血管紧张素 I,血管紧张素转化酶 (ACE),血管紧张素 II AT2-受体,AT1-受体 阻断剂,肾素-血管紧张素系统,肾脏 肾素,AT1-受体,肝脏 血管紧张素原 血管紧张素 I,胃促胰酶,血管紧张素 II AT2-受体,AT1-受体 阻断剂,血管紧张素转化酶,胃促胰酶,血管紧张素 I,血管紧张素 II,Pro11D-Ala12 Ang I,血管紧张素 II,胃促胰酶,血管紧张素转换酶抑制剂、
5、 胃促胰酶特异性底物 Pro11D-Ala12 血管紧张素 I在人体手背静脉缩血管反应,Mc Donald et al, Circulation 2001,7 例观察对象,测量血管紧张素 I 和 Pro11D-Ala12 Ang I在手背静脉滴注时的缩血管反应 - 6.25 mg 卡托普利应用前后 - 安慰剂应用前后 - 150 mg 厄贝沙坦应用后,80 70 60 50 40 30 20 10 0,缩血管反应 %,血管紧张素 I,pro-11 D-Ala12 血管紧张素 I,厄贝沙坦,P = 0.0007,P = 0.002,McDonald et al, Circulation 2001
6、,前 后 安慰剂,前 后 卡托普利,前 后 安慰剂,前 后 卡托普利,对Ang I 和 Pro11D-Ala12 Ang I的反应,联合治疗,血压正常患者的百分数,药物 A,0 20 40 60 80 100,%,药物 A + B,药物 B,Rationale of combination therapy,1. Combination of drugs lowering blood pressure by different mechanisms antihypertensive efficacy 2. Complementary actions of drugs from different
7、 classes prevention of counter-balancing mechanisms antihypertensive efficacy 3. Lower doses generally needed when two drugs are combined incidence of side-effects ,low-dose combination,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐的总量,利尿剂,厄贝沙坦/双克联合应用和单独应用的 剂量反应,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0, SeDBP (mm Hg),-16,-14,-12,-1
8、0,-8,-6,-4,-2,0,-5.1,-8.2,-9.7,-12.0,-3.5,-6.2,-10.2,-15.0,每组患者 n120. Weber M et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S129.,每组患者 n 40. Kochar M et al. Am J Hypertens. 1999;12:797-805.,厄贝沙坦联合和单独应用的耐受性,头痛,头晕,疲倦,咳嗽,由于不良反应 而终止用药,安慰剂 (n=44) 厄贝沙坦单独应用 (n=126) 厄贝沙坦/双氢克尿噻(n=390),患者 (%),0,0,5,10,15,20,25,30,35,4
9、0,Kochar M et al. Am J Hypertens. 1999;12:797-805.,BP正常化,良好的耐受性,满意,用药方法简单,每天的依从性 ,长期依从性 ,有关抗高血压药物有效性和耐受性的 重要性比较,从医生的角度来看,周 月 年,从患者的角度来看,有效性 耐受性,0,0,100%,100%,(有效性p + 耐受性p) + (有效性d + 耐受性d) = 持久性,p: 患者 d: 医生,ICE : 方法学,Hansford et al, J Human Hypertens 2002,研究对象,来自德国、法国和英国GP办公室有关新近(Oct 1, 1997 to Sept
10、30, 1998)诊断为高血压并初始给予抗高血压药物单独治疗患者(n=2，416)的医疗记录,100 80 60 40 20 0,方差分析 # 不包括安博维 P=0.001; P=0.009 vs 安博维,坚持初始抗高血压药物 单独治疗患者的比例,利尿剂,ICE : 坚持初始抗高血压药物单独治疗12月后,CCBs,氯沙坦,-阻滞剂,AIIRAs#,安博维,34.4,42.0,43.6,44.7,49.7,51.3,60.8,ACE 抑制剂,心脏肥大,血管肥大,高血压,心肌梗死,冠心病,动脉粥样硬化,充血性心力衰竭,醛固酮,肾脏疾病,中风,?,心脏肥大,血管肥大,高血压,心肌梗死,冠心病,血管紧
11、张素 II,动脉粥样硬化,充血性心力衰竭,醛固酮,肾脏疾病,中风,高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟,氧化负荷 ,过亚硝酸盐,一氧化氮,炎症 动脉粥样硬化,内皮功能不全,化学因子 (MCP-1),粘附分子 (VCAM-1, ICAM-1, P-selectin),细胞因子 (interleukin-6, TNF-),血管紧张素 II对炎症反应的影响,血管紧张素 II,Ox-LDL ,NAD(P)H 氧化酶 ,超氧化物 ,TNF- = tumor necrosis factor alpha MCP-1 = monocyte chemoattractant protein type 1 VCAM-1
12、= vascular cellular adhesion molecule-1 ICAM-1 = intercellular adhesion molecule,厄贝沙坦 75 to 150 mg/d 治疗 24 周,33 例血压正常的稳定性冠心病患者,对血清 VCAM-1, TNFa-RII 和超氧化物水平的作用,厄贝沙坦，是一种血管紧张素II受体抑制剂， 可调节早期动脉粥样硬化患者的 炎症标志物水平,Navalkar et al, J Am Coll Cardiol, 2001,Navalkar et al, J Am Coll Cardiol, 2001,* p0.001 vs 对照组
13、# p0.001 vs 治疗前,240 220 200 180 160 140 120 100,0 5 10 15 20 25,冠心病患者 (n=33) 对照组 (n=24),*,#,#,周数,超氧化物 (ng/mg protein),高血压治疗流程,改善生活方式,未达目标血压 (140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg),初始治疗选择,无强烈指征的高血压,有强烈指征的高血压,1级高血压 (收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg) 多数应用ACE抑制剂、ARB、受体阻滞剂、CCB或联合应用,2级高血压 (收缩压160mmHg或舒张压 100mmHg) 多数
14、应用ACE抑制剂、ARB、受体阻滞剂、CCB或联合应用,未达目标血压,调整剂量或加用其它药物，直至达到高血压 考虑请高血压专家会诊,需要使用其它降压药(利尿剂、ACE抑制剂、ARB、受体阻滞剂、CCB),高血压药物治疗,思考 : 治疗前的血压水平 是否存在TOD或危险因素,2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, J Hypertens, 2003,两种药物低剂量联合应用,在以下方案中
15、进行选择 :,单个药物低剂量应用,如果未达到目标血压值 :,先前应用的药物足量使用,改用另一种药物低剂量使用,先前联合应用的药物足量应用,加用第三种药物低剂量应用,如果未达到目标血压值 :,两-三种药物联合应用,两-三种药物联合应用,固定低剂量联合治疗 尽早使血压正常化 抗高血压治疗中由于剂量调整所带来的麻烦 患者坚持终身治疗的积极性 ,费用 ,固定低剂量联合治疗的优势,心血管 危险性,抗高血压治疗期间的BP,0,-,+,-,由于治疗带来的负担,生活质量 ,心血管危险性 (血糖 , K , 低密度脂蛋白 , SNA ),负面反应,心血管 危险性,抗高血压治疗期间的BP,0,-,由于治疗带来的负担,+,+,-,传统抗高血压药物,血管紧张素 II 拮抗剂, 单独或与利尿剂联合应用,
