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1、医 案 六 则,贺 松 其 教 授 医学博士 南方医科大学中医药学院,本课教学目的与要求,1学习课文中的疑难字词，尤其注意成语典故（其出处、意义以及在课文中的作用）。 2掌握课文中出现的实词活用及语序现象 3熟悉医案的内容、形式及写作特点。,课文内容简介,一、医案概述 1、医案的定义、内容及作用 2、医案的发展史 二、具体医案分析 三、重点词、典故 四、课文内容串讲,一、医案概述,1、医案的定义、内容及作用 定义：古代称之为诊籍，亦叫脉案。它是中医治病过程的原始记录。 内容：一般包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、起病时间、疾病症状，医师对病因病机的分析和处方用药的情况，治疗后患者的反映、
2、疾病预后转归等。 作用：完整的医案不仅反映发病诊治的全过程，而且体现医师辨证论治的要点所在，进而探求其诊治规律，体会其学术思想。,2、医案的发展史 医案雏形： 始见于周礼天官：“岁终则稽其医事，以制其食，十全为上，十失一 次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”可知当时就有诊断疾病与治疗结果的记录，以备年终考核与制定俸禄的需要。 最早的医案： 史记扁鹊仓公列传载有西汉名医淳于意的二十五则诊籍，涉及内、外、妇、儿各科病证，是我国也是世界医学史上最为古老与较为完整的医案。,3 医案的分类 叙事性医案： 自北宋设立和剂药局以后，出现了以叙事为主，兼夹议论的医案。清始舍弃这种叙事带议论写作方式的医
3、案。其原因，诚如晚清名儒方耕霞在王旭高临证医案序所云：“虽有医案，皆因治疗效验笔诸于书，其文乃记事，非临证也。良以病多转变，方难一定，恐泥学者眼目，故作者恝置之。”恝(jia)置：置之不理。 临证医案： 内容一般由脉证、辨证与处方构成，文字短少，尤为切合临床。,现代病历,诊治全过程的客观记录。简明扼要地记述 症状、诊断、治疗过程、治疗结果，疑难病例 附有病例讨论、会诊记录、尸检报告、最终诊 断等。 注重记录的完整性科学性,亦叫“脉案”。旨在介绍临床经验、心得和教训，以此启发、指导或告戒读者。大都以叙事为主，兼夹议论。详于理法方药的分析，关键细节的描述，诊治过程中医者、病家、旁人的思考过程和矛盾
4、冲突等，较生动。 注重介绍临证心得经验,古代医案,医家传记,医家论著,医话,方书 本草,其他文史著作,宋许叔微伤寒九十论,现存最早的医案专集：,历代医案,一案一论,明清辑录医案之风大盛,医案大全：搜罗精选历代名医验案，分类汇编，或加点评。 明江瓘父子名医类案明以前医案 清魏之琇续名医类案明以后为主，多温病医案 清俞震古今医案按仓公至叶天士共六十余家，1600多案,个人医案集,明 薛己薛氏医案 清 叶桂门人编集的临证指南医案 清 吴瑭吴鞠通医案 清 徐大椿洄溪医案 清 喻昌寓意草 清 周荣王氏医案,数家医案集,清 柳宝诒柳选四家医案收： 尤在泾静香楼医案2卷 曹仁伯继志堂医卷2卷 王旭高环溪堂医
5、案3卷 张仲华爱庐医案24条 可供研究某一医家 / 学派的学术思想和临床经验,二、具体医案分析,（一）侍医遂病 概述： 本则医案选自史记扁鹊仓公列传，文章记述仓公淳于意诊断齐王侍医王遂“病中热”，所患系真热假寒证，劝告不可服用五石散（阳起石、钟乳石、灵磁石、空青石、金刚石），否则将导致邪气闭阻，爆发为疽。然而，王遂不听劝告，一意孤行，最后疽发于乳而死。,五 石,1、石钟乳、石硫黄、白石英、紫石英、赤石脂,2、礜石、钟乳石、紫石英、云母石、寒水石,3、丹砂、雄黄、白矾、曾青、磁石,不肖：不类似（其父）才德不及先人 不才（自谦之词）。,说文：“肖，骨肉相似也。从肉，小声。不似其先，故曰不肖。,医论
6、1： “中热不溲者，不可服五石。” 论：即古代医学论著，已经亡佚。 中热：内热，即真热假寒。 溲：分前溲和后溲。即小便和大便。 课文用如动词，且偏指小便。 五石：丹砂、雄黄、白矾、曾青、 磁石。（阳石）,阴石以治阴病，阳石以治阳病。,介宾前置,医论2： 扁鹊曰：“阴石以治阴病，阳石以治阳病。” 阴石：寒性矿物药。 阴病：阴虚内热之病。 阳石：热性矿物药。 阳病：阳虚内寒。 此为反治之法，宜于阳极似阴，阴极 似阳之证。,2 “远” 训作：乖离、违背义。 如方言卷六：“伆、邈，离也。楚谓之越，或谓之远，吴越曰伆。晋代郭璞注：“谓乖离也。” 汉书，公孙弘传：“故法不远义，则民服而不离；和不远礼，则民
7、亲而不暴。” 颜师古注：“远，违也。”,今译：以阴阳为准则，综合运用色脉、表里、虚实、顺逆等的诊断 方法，参考病人行动与脉息相应的情况。,起度量，立規矩，稱權衡，合色脈、表裏、有餘不足、順逆之法，參其人動靜與息相應。,医论3： “阳疾处内，阴形应外者，不加悍 药及镵石。” 阳疾处内：即内热或真热。 阴形应外：寒的症状表现于体表，即假寒或表寒。 悍药：性味凶猛的药物。 镵石：镵针和砭石。,“辟” 通“襞”训作“聚积、闭合”义。 如清代朱骏声说文通训定声辟部：“辟，假借为襞。” 本文之“辟”，唐代司马贞索隐：“辟，犹聚也，” 庄子田子方：“心困焉而不能知，口辟焉而不能言。” 陆德明释文引司马彪云：
8、“辟，卷不开也。”,“宛”（郁） 训作“郁结”义，如篇：“病蛲得之于寒湿，寒湿气宛笃不发，化为虫。” 南朝宋裴骃集解：“宛，音郁。”集韵迄韵：“慍，心所郁积也。或作宛。” 灵枢九针：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之。”,二阴：少阴，主寒水，指阴寒症。 一阳：少阳，主相火，指虚热症。,“二阴应外，一阳接内” 表寒里热,医论4： “二阴应外，一阳接内者，不可以刚药。” 二阴：即少阴肾经，肾水寒气被内热外逼，使患者出现假寒之证。 一阳：少阳相火为病，积热于中焦，使患者出现真热之证。 关于“二阴”与“一阳”素问阴阳类论：“二阴为里”王冰注：“二阴，少阴也。”素问，阴阳类论：“一阳
9、者，少阳也。”,为重困于俞 “为”是连词，表顺承关系，相当于“则”。 清代王引之经传释词卷二：“为，犹则也”。 庄子寓言篇曰：“与己同则应，不与己同则反，同于己为是之，异于己为非之。为，亦则也。” “俞”通“腧”。人体的穴位。裴骃集解引徐广曰：“音始喻反。”集韵，遇韵：“腑，五脏腧穴，通作俞。”,（二）辨治伤寒病,本则选自日本享保二十年（公元1735年）向井八三郎刊本普济本事方伤寒时疫上，并参他本作了校勘。 作者许叔微（公元1079约1154年），字知可，曾任集贤院学士，又称许学士，真州白沙（今江苏仪征）人，南宋医学家。,类证普济本事方，简称普济本事方或本事方，10卷。宋许叔微撰。书中按病类分
10、为23类。收载证治方剂及针灸法，选方约300余首，方末附作者的验案及论述。 文章强调伤寒病的治疗须“循次第”，顾及病证的表里虚实。,烦：说文“烦，热头痛也，从页，从火。” 引伸为烦躁 / 烦闷。,伤寒论第35条： “太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。” 麻黄汤证,迟弱：迟而无力，表明营血不足，虽有表证，禁用汗法。 伤寒论第50条 ： “脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”,建中汤：即小建中汤（桂枝汤倍用芍药加饴糖），有建中补脾，调和气血之功。,加当归、黄芪成 “当归补血汤” ，有补气生血之功效。,梁武
11、帝萧衍（464-549年）：,南朝梁的建立者。公元502-549年在位。曾任齐雍州刺史，镇守襄阳。乘齐内乱，起兵夺取帝位。重用士族，大建佛寺，并三次舍身同泰寺。 公元547年接受东魏大将侯景的归降。后二年景引兵渡江，攻破都城，他饥饿而死。 长于文学，精乐律，曾创制准音器四具，名“通”；又制长短不同的笛十二支以应十二律，并善书法。,九锡之命：古代帝王赐给有特殊功勋的诸侯大臣的九种器物，是最高的礼遇。 锡：通“赐”,公羊传庄元年何休注： 车马，衣服，乐则，朱户， 纳陛，虎贲，弓矢，鈇钺，秬鬯。,辨治伤寒病病案分析,病名：伤寒病 症状：發熱頭疼煩渴。 脉象：脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。 病因：伤于
12、寒而正气不足。 病机：表寒里虚。 治法：尺中遲者，榮氣不足，血氣微少未可發汗； 第一步：温中补虚，和里缓急。 第二步：辛温发汗解表。 方药：1 建中汤加当归、黄芪。 2 麻黄汤。,范云之死,病名：伤寒病 症状：發熱頭疼煩渴。 脉象：脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。 病因病机：伤于寒而正气不足、表寒里虚。 错误治法：不顾表里、不待时日、取汗先期。 具体措施：以火燒地，布桃葉，設席，置雲於 上。頃刻汗解，撲以溫粉。 预后：“不足喜也。”後二年果卒。 警示：醫者隨情順意，鮮不敗事。,（三）朱丹溪治痢,本则选自古今医案按痢，据光绪癸未（公元1883年）吴江李龄寿藏版排印。编者俞震，字东扶，号惺斋，嘉善（
13、今属浙江）人，清代雍正、乾隆年间名医。 古今医案按成书于公元1778年，选案谨严有当，按语注重论析。 文章系患者叶仪自述，说明朱震亨针对其病由，一反常规治法，采取“先补完胃气之伤，而后去其积”的先补后攻之法，治愈其痢疾的全过程。,滞下：痢疾古名,内经 “肠澼” 伤寒论金匮要略 “赤白痢”“休息痢” 等 备急千金要方 “滞下” 宋代严氏济生方正式启用“痢疾”之名： “今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。” 北宋林亿等新校（备急千金要方）例：古之经方，言多雅奥。以痢为滞下，以蹶为脚气，以淋为癃，以实为秘，以天行为伤寒，以白虎为历节，以膈气为膏肓，以喘嗽为咳逆，以强直为痉，以不语为癔。,既而困憊，不能起
14、床，乃以衽席及薦闕其中，而聽其自下焉。,今译：接着就困乏疲惫，不能起床，就把床席和垫子中间开个缺口，听任大便自己流下来。,衽席 谓床席。辽释行均：“袄，卧席也。”“荐”谓垫席。 广雅释器：荐，席也。”清代王念孙疏证： “释名云：荐，所以自荐藉也。”,友生：生，助词，无义。 诗经小雅伐木：嘤其鸣矣，求其友声。 相彼鸟矣，犹求友生； 矧伊人矣，不求友生？ 诗经小雅棠棣：“虽有兄弟，不如友生。,去其旧而新是图：去旧而图新,霍然：雨中群鸟飞声迅速消散貌 喻病愈之速,“敛衽” 谓提起衣襟，表示恭敬。战国策楚策一：“一国之众，见君莫不敛衽而拜，抚委而服。”,朱丹溪治痢病案分析,病名：痢疾（滞下） 症状：主
15、症：腹痛、里急后重、下痢赤白脓 血，日 下无 数次，（听其自下） 佐症：神疲乏力、不欲饮食。 病因：与人接言多，中气虚。务竟已事，失之饥而伤 之饱。 病机：脾胃虚损，饮食积滞，气血阻滞化为脓血。 治法：分为二步：先补胃气，以固根本。 去旧图新，通因通用之法。,方药：补剂：人参、白术、陈皮、芍药等 服药结果：日服而病日增，痰窒咽如絮，呻吟亘昼夜。 泻剂：小承气汤（大黄、厚朴、枳实） 服药结果：所苦自上下，凡一再行，意冷然，越日进 粥而愈。 启示：打破治疗常规，标急治本。,（四）痢疾论,概述： 本则选自医贯痢疾论，据1959年人民卫生出版社互校本排印。 医贯作者赵献可，字养癸，号医癸闾子，鄞县（今浙江）人，明代著名医学家。赵氏对命门学说颇多发挥，于古方六味丸、八味丸的运用也多心得。 医贯著于公元1617年，共六卷。 此外尚撰有妇科专著邯郸遗稿。 文章系患者徐阳泰所写，叙述赵献可治愈其暴痢的经过，以及疗治其郁火及其妻喘逆、便血诸症的突出效果，并说明撰写文章的目的是“识明德”。,关于“冰盘”的书证 如唐代韩愈李花诗之一：“冰盘夏荐碧实脆，斥去不御惭其花。” 清代孙枝蔚古别离诗：“别君六月中，冰盘浸碧藕”,感應丸：百草霜、杏仁、木香、丁香、干姜、肉豆蔻、巴豆组成。功效：温补脾胃，消积导滞。炮炙、组方复杂，详见局方。,“委顿” 谓疲乏困
