腰椎不稳的诊断与治疗

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1、腰椎不稳症的诊断与治疗,功能脊柱单位 Function Spinal Unit,两个椎骨间 椎间盘 椎间关节 韧带 肌肉 神经 血管,脊柱生物力学的最小单位,脊柱失稳：,丧失维持自身生理平衡 -椎体移位超出限度的病理过程,运 动 节 段,刚度,活动度,临 床 表 现,疼痛,畸形,神经,腰椎节段性不稳（AAOS),-正常负荷下腰椎间关节不能保持 生理对称关系，出现异常活动范围增大 及一系列临床症状,线片测量异常活动,线片无明显改变 -加载 / 活动情况下出现异常活动和不稳定.,腰椎不稳的分类,矢状面不稳 前滑脱或后滑脱 椎间隙开角过大,影像学分类,腰椎不稳的分类,冠状面不稳 侧方不稳 （侧方移位

2、） 侧凸,影像学分类,腰椎节段性不稳病因,解剖学变异,创伤性,医源性,节段间椎间盘和椎体骨的退变,感染与结核,肿瘤性,腰椎节段性不稳病因 -节段间椎间盘和椎体骨的退变,MRI显示L3-4,L4-5椎 间盘退变伴椎间盘突出,过屈侧位片显示L4-5椎 间隙前侧减小，后侧增大,腰椎节段性不稳病因,-医源性,咬除椎板 关节突关节 破坏软组织,-Raynor RB,et al,-大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳,腰椎融合术后邻近节段退行性改变,退变性腰椎节段性不稳症,分 期,功能紊乱期,不稳定期,畸形不稳定期,稳定重建期,椎间盘高度减少 纤维环膨出 韧带和关节囊松弛 椎间关节退变,骨赘增生,畸形的

3、加重,退变性腰椎不稳症诊断,目前尚无统一诊断标准,-Voslrejs M, Ozuma R. The role of instrumentation in the degenerativelumbar spineJ. Curr Orhop,1999,10:148-153,退变性腰椎不稳症诊断,临床表现,影像学检查,缺一不可,-Posner I, et al. A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine. 1982.,腰椎不稳症的影像学诊断,腰椎前曲后伸

4、相 主动动力位相 被动动力位相 目前广泛应用的方法,-White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed.,-Dupuis PR, et al. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine. 1985.,腰椎不稳的影像学诊断,矢状面前屈后伸相 Sonntag &Marciano (1995, spine) 滑移4mm 椎间盘角度变化10 目前大多数文献引用的标准,腰椎不稳诊断 -X线检查,退变性腰椎不稳症诊断 -诊断性治疗

5、,确诊,-Fidler MW, Plasmans CM. The effect of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine. J Bone Joint Surg Am.1983.,腰椎不稳的影像学诊断,Iguchi et al. J Spinal Disord Tech 2004 滑移3mm JOA评分较低 (Significant) 开角10 JOA评分无差异 符合两者 JOA评分最低(Significant) 提示开角变化指标并不十分可靠,退变性腰椎不稳症诊断 -新观点,矢状面位移,椎

6、间角,诊 断,-Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms: Sagittal Translation or Segment Angulation? J Spinal Disord Tech ， 2004,退变性腰椎不稳症的治疗,保守治疗,首选,无 效,手术治疗,卧床休息 药物治疗 理疗 激素封闭治疗 腰围 支具或石膏固定,退变性腰椎不稳症的治疗 -保守治疗,腰椎不稳的治疗 -保守治疗,有关文献极少 支具是唯一有效的治疗方法 可辅助诊断 可预计手术治疗结果,退变性

7、腰椎不稳症的治疗 -手术治疗,仅凭 X片 测量 决定,手术治疗,临床表现 X片测量 患者年龄 患者职业,手术治疗,目的,减压,重建稳定,固定方式,椎弓根螺钉 关节突关节螺钉 CAGE,椎弓根螺钉,固定效果好 植骨融合快 假关节发生率低 提供三柱支撑 建立矢状面和冠状面平衡,优点,血管 神经损伤并发症 技术要求 体积较大 有时需要拆除 软组织剥离多 植骨空间少 复查MRI困难,缺点,interbody spacers,钛cage 弹性模量高于骨 易于下沉 不适合于骨质疏 松患者 结构异体骨 structural machined allograft 弹性模量与骨相同 来源少 存在传染疾病和排斥反

8、应风险 poly-ether-ether-ketone (PEEK) cage 可吸收 spacer 如 poly-D,L-lactic acid (PL-DLA) 碳纤维 cage 弹性模量与骨相同 来源多 不存在传染疾病和排斥反应风险,钛 Cage,碳纤维 Cage,PEEK Cage,异体骨Cage,后方植骨融合 后外侧融合（PLF） 椎体间融合 360环形融合,融合方式,前路椎体间融合 ALIF,后路椎体间融合 PLIF,ALIF+PLF,PLIF+PLF,TLIF+PLF,退变性腰椎不稳症的 手术治疗,关节突关节融合,经椎间孔椎体间融合 TLIF,脊柱负荷及接触面分布,80%,20%

9、,10%,90%,后外侧融合 Posterolateral bone grafting,PLF与360融合比较,Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003,疼痛改善,visual analog scale Pain drawing Oswestry score subjective score,两组无差异,PLF与360融合比较,Madan SS,et al. Circumferential and posterola

10、teral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003,融合率,PLF 95.5 % PLIF 100%,PLF 63.9% PLIF 80%,满意率,无差异,PLF 61.1% PLIF 77.1%,无差异,工作能力恢复,无差异,1,13,腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 F 62y,腰椎管减压+CDH+PLF,PLIF病例,5mm,-4,12,腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 M 46y,腰椎CDH+PLIF,TLIF优缺点,优点 不经前入路的椎体间融合 单侧 不完全切除小关节 减少相邻节段损伤 重建曲度与平衡 早期活动

11、住院时间短 防止融合器突然退出,缺点 手术费用高 技术要求高,TLIF手术步骤,-1,12,腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定 M 50y,腰椎CDH+TLIF,退变性腰椎不稳症手术,并发症,邻近节段的退行性改变 内固定移位,邻近节段改变,-Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004,滑脱（前 后） 不稳定 椎间盘突出 椎管狭窄 增生性关节突关节炎 骨赘形成 脊柱侧凸 椎体压缩骨折,退变发生率5.2-100% 有症状

12、5.2-18.5%,邻近节段退变,危险因素,-Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004,PLIF 邻近小关节损伤 融合强度 邻近间盘术前退变 腰椎管狭窄 骨质疏松 女性绝经后,邻近节段的 退行性改变,坚固 融合影响脊柱生理功能 某个节段的融合影响邻近节段的功能,-Pope MH, Goel VK, Sumner DR, et al. Biomechanics introduction:1995 focus is

13、sue meeting on fusion. Spine 1995,邻近节段退变原因,第一次 术前,外院 第一次 术后 PLIF,腰椎间盘突出症 F 54,棘突骨,术后10个月,退变 滑脱,PLF翻修术后,内固定并发症,椎弓根螺钉相关并发症 Cage移位,断 钉 发 生 率,国外 2.9-7.1% -Esses SL, Spine, m1993, 18:2231-39 -Yahiro MA, Spine, m1993, 19:2274-78 国内 10.6 -杨惠林等, 中华骨科杂志,1996,16(6):356-359,植入物有关的并发症 约7 其中约50由断钉引起,Dickman CA,

14、Spine, 1994,20,S2267-73,外科技术并发症,螺钉位置不当 神经血管损伤 固定强度不足,Spacer移位,单纯PLIF 单纯ALIF 360融合,单纯Cage固定,PLIF术后即刻,附加椎弓根螺钉,PLIF术后10天 CAGE移位,腹腔镜下ALIF术后6周,腹腔镜下Cage取出,360融合并发症,椎板减压后腰椎不稳定,PLIF术后即刻,PLIF术后1月 CAGE移位,进展,微创手术 Minimal Invasive Surgery 骨诱导材料 Osteoinductive Materials,微创手术 Minimal Invasive Surgery,微创手术步骤 Minimal Invasive Surgery,骨诱导材料 Osteoinductive Materials,减少自体植骨用量 骨形成能力强 可用于微创手术 真正作用尚需时间考验,骨形成蛋白 bone morphogenetic protein,rhBMP-2 rhBMP-7,谢谢,