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1、微创技术在心胸外科的应用,Dept. of Cardiothoracic Surgery The 3rd Xiang-ya Hospital Central South University,一、概述,心脏外科微创手术在近10年获得了迅速发展，在心胸外科各个病种的治疗方面都得到了应用。微小创口技术、非体外循环下微创技术、胸腔镜辅助手术以及完全胸腔镜机械臂操作等技术，得到越来越广泛的应用，在保证手术安全和质量的前提下，减少了损伤，加快了恢复。但目前有一定局限性。,一、概述,微创心胸外科技术包括: 1、小切口手术 2、非体外循环下微创技术 3、胸腔镜辅助下手术和完全胸腔镜机械臂手术 所有的进步都是
2、现代科技发明和及体外循环方法改进的结果。,一、概述,（一）、体外循环技术的进展: 中心灌注（直接插管）： 常规主动脉阻断 改良主动脉阻断(Cosgrove 1996年) 直接球囊内阻断（Heartport） 外周灌注（股动静脉插管）： 外周球囊内阻断（Heartport） 经胸壁主动脉阻断（Chitwood） 其他特殊切口的改良主动脉阻断,主动脉内球囊阻断,一、概述,（二）、小切口手术（见下表） 心脏外科医生仅在手术径路上尝试各种方法，以减小创口为目的，其优点是美观。其实际的损伤可能并未减小，某些径路术后疼痛加重。,一、概述,（三）、各类心脏固定器的发明和不断改进，使“0ffpump技术在冠状
3、动脉外科的实践中，发挥更大的作用，一定程度上也在改变了传统冠状动脉外科的概念，微创伤技术的概念从讨论切口的大小扩展到外科操作对整体内环境和预后的影响。,Self-retaining dedicated stabilizers,一、概述,（四）、电视胸腔镜技术在心胸外科的应用，胸腔镜辅助下肺叶切除、乳内动脉的采取以及二尖瓣手术等，都有成功报道。Port AccessTM（ Heart port IncUS)的应用和不断改进，安全性和实用性得到了短期和中期临床实验的肯定。这些技术又促进了完全胸腔镜机械臂技术在心脏外科的应用，高分辨率三维视野和力反馈技术的第三代机器人将使手术时间大大减少，手术精度更
4、加改善。,一、概述,ZEUS(Computer Motion)和daVinci(Intuitive Surgical)这两种机器人都具有 高频动作滤过 6维运动方向 动作缩比 三维视野(立体感觉，使操作更为准确精细) 声控镜头和遥控操作 力反馈功能（使术者可以感觉操作的力度和阻力）完全胸腔镜辅助机器人手术在未来可能是心脏外科手术的发展方向之一。,一、概述,（五）、一些辅助诊断仪器的出现也促进了微创外科的发展，比如：多层面螺旋计算机成像系统及三维成像分析系统使得微小创口手术的人路设计变得更为直观和准确。术中经食道心脏超声监测，提高了手术成功率。,二、小切口技术,小切口技术主要有部分胸骨劈开、胸骨
5、旁及经肋间三种。 三种入路与传统入路相比，除了在美观方面有明显改进外，都存在显露差，增加手术难度的缺点。因此局限了其手术适应范围，在术后恢复和术后疼痛等方面也没有显示出明显的优势。,三、普胸外科中的微创技术,1992年，北京医科大学第一医院胸外科在我国成功地开展了电视胸腔镜手术。近10多年来，他们勤奋努力，勇于进取，在手术例数，尤其是手术种类和手术难度上一直保持国内领先地位，开创了我国电视胸腔镜手术种类的许多第一。,三、普胸外科中的微创技术,1995年成立了全国胸腔镜外科协作组，于1998年改变成为胸心血管外科学分会胸腔镜外科学组。这对于推动我国电视胸腔镜手术发展，规范手术方法具有重要意义。但
6、是，任何一项新技术的临床应用，首先要确定它的适用范围，即手术适应症。,三、普胸外科中的微创技术,电视胸腔镜手术适应症包括： 1诊断性手术适应症：胸腔镜探查可用于多种胸部疾病包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断；它可将胸腔内病变情况清晰地显示在电视机上。术者不但可以直视判断病变的性质，而且基本上都可以获得满意的组织标本进行病理学检查。,三、普胸外科中的微创技术,2治疗性手术适应症：电视胸腔镜与传统胸腔镜的最大区别就是它不但显著提高了胸腔镜诊断的准确性和应用范围，而且更多的是用于胸部疾病的手术治疗，后者则是电视胸腔镜手术的最大特点。目前主要应用于以下方面：,三、普胸外科中的微创技术,（1
7、）胸膜疾病： 胸膜病变是最适合经胸腔镜进行诊断和治疗的胸外科疾病，包括胸膜腔感染脓胸，胸膜间皮瘤，转移瘤，外伤及液、气胸等。 （2）肺部疾病： 包括肺活检术，肺良性肿块切除，部分肺癌手术，以及目前作为治疗终末期肺气肿的最有效方法之一的肺减容手术。,三、普胸外科中的微创技术,（3）食管疾病： 包括食管平滑肌瘤，食管憩室，贲门失弛缓症、食管癌。 （4）纵隔疾病： 一般直径小于5cm的纵隔肿瘤都可试行胸腔镜手术。 （5）其它： 包括手汗症、乳糜胸、心脏疾病、胸椎疾病以及胸部外伤处理。,Medcanica tremor reduction port,三、普胸外科中的微创技术,电视胸腔镜手术的禁忌症包括
8、两方面，首先是常规开胸手术的禁忌症，比如严重心、肺功能损害，恶液质，肿瘤广泛转移，病变弥漫或巨大无法切除等。其次还包括针对电视胸腔镜手术的特殊禁忌症，如胸膜腔弥漫性粘连（尤其是致密性），巨大或侵及胸壁的胸部肿瘤，慢性脓胸等。此外，肺癌的胸腔镜治疗仍存在争议，有人认为肺癌，尤其是II期以上的肺癌是胸腔镜手术禁忌症，但尚存在不同意见。,激光与光动力学（PDT）治疗,LIFE bronchoscopy,White-light bronchoscopy image,LIFE bronchoscopy image,肺癌冷冻外科治疗,四、微创冠状动脉旁路移植术,（一）、MICABG是90年代初兴起的以减少
9、手术创伤、减少或避免体外循环并发症、进而促进病人早期康复、缩短住院时间、节省医疗费用为目的的微创外科领域发展最快，临床应用最多的一组技术。,四、微创冠状动脉旁路移植术,MICABG的范畴至少包括： 1、为减少手术切口的创伤，不用传统的胸骨正中切口，而采用侧胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈开的小切口等，通常切口长约510cm，即所谓MIDCAB。 2、避免体外循环或主动脉阻断等非生理状态对机体的损害，包括非体外循环和/或心脏跳动下CABG；其中OPCAB应用最为广泛。 3、具有微创含义但不同于传统心脏手术方式的技术，如胸腔镜三维成像技术、闭式体外循环技术(Heart-port技术)、机器人辅助下的CAB
10、G。,四、微创冠状动脉旁路移植术,经过近十年的发展MICABG技术不断完善，相应的手术器械不断更新，拓展了治疗的术式，MICABG已在世界范围广泛应用，成为外科治疗冠心病心肌缺血最常见的术式。但如何科学的确认MICABG较之传统的CABG术式的优缺点，其适应证的范围如何，技术发展和推广上存在什么问题，尚需要进一步的临床实践和研究。,四、微创冠状动脉旁路移植术,（二）正中切口、非体外循环下的CABG 50年代早期，搭桥术问世之初，心脏外科医生就尝试了在心脏跳动下完成冠状动脉内膜切除术，内乳动脉，大隐静脉旁路移植手术。 1962年Sabiston首先在心脏跳动下右冠状动脉旁路移植术； 1964年，
11、DeBakey、Kolesov分别完成了用静脉和内乳动脉作左前降支的旁路移植术。 但随着心肺转流技术的出现和广泛用于临床以及心肌保护技术水平的提高，使得低温体外循环(CPB)下的冠状动脉旁路移植术变得日益安全、简单；人们也开始放弃在持续跳动和没有“支持保护”的心脏上进行CABG术的努力。,四、微创冠状动脉旁路移植术,近10年来，非体外循环条件下进行常温搭桥手术又再次被关注并较多地用于临床：随着新的牵开器和固定器的出现和革新，可以在心脏跳动的情况下，完成任何部位靶血管的冠状动脉旁路移植，因此人们开始重新认可这项技术：胡盛寿等报道346例非体外循环下的CABG早期死亡率0.02%，其并发症发生率、
12、呼吸机辅助时间要少于体外循环组。,Symmetry 搭桥装置 主动脉吻合器,展开的吻合器 - 内视面,内部支架,静脉钩刺,展开的吻合器 - 外视面,The Novare Enclose II,“Clampless” Proximal Anastomosis,四、微创冠状动脉旁路移植术,由于避免了体外循环，也就减少了体外循环所导致的脑、肺，肾的并发症，使手术过程简化，其早期结果等于或优于体外循环下的CABG。因此目前已成为外科心肌血运重建的一种新趋势，但至少现在这种方式取代体外循环下的CABG成为最流行的方式还没有被普遍接受，这是因为以下原因：,四、微创冠状动脉旁路移植术,1、有关OPCAB的手
13、术适应证尚有争议，其适应证的选择在很大程度上取决于外科医师和麻醉师对此项技术的掌握程度以及具有特殊的牵开器、固定器等条件，文献报道采用OPCABG术式占总的CABG的比例在15%-90%。特殊的牵开器和固定器应用之前OPCAB主要适用于LAD和域RCA病变的患者，随着固定器的改进和采用OPCAB已适用于三支血管病变的所有靶血管。除以下情况外：,四、微创冠状动脉旁路移植术,(1) 冠状动脉病变弥漫、血管口径小。血管壁动脉硬化严重并有钙化，需要作内膜剥脱者； (2) 搬动心脏显露待吻合血管时，造成不可逆转的直压下降，严重的心律失常者； (3) 合并开心操作者，如室壁瘤切除、二尖瓣置换等，不宜采用此
14、种方法。其余有CABG适应证者，均可尝试非体外循环下进行。,四、微创冠状动脉旁路移植术,2、还没有大组的随机分组的OP-CABG与常规搭桥对比的临床试验结果报道，以前所认为的OP-CABG的诸多好处如微刨伤、恢复快、节省费用都为非随机分组的结果，同时几乎所有的报道都提示OP-CABG组的搭桥支数少于常规CABG，故有再血管化不全之嫌。 3、有些靶血管的显露仍不如心脏停跳下好，因此对初学者，如何训练，训练多长时间才能具备掌握OP-CABG技能仍是一个问题。,四、微创冠状动脉旁路移植术,（三）、小切口、非体外循环下的CABG (MIDCABG)。这包括一大类不同小切口的不停跳的CABG；经典的MI
15、DCAB是通过左胸前外小切口完成内乳动脉至前降支或对角支的搭桥，切口小，创伤小，恢复快，患者易于接受，而且用内乳动脉作桥材，其血管桥的通畅率明显高于PTCA。,四、微创冠状动脉旁路移植术,由于借助了胸腔镜及机器手臂系统，使得MIDCABG创伤更小，操作的可行性也增强，目前以为对单纯LAD或RCA全闭塞病变不能或不适应行PTCA者，应首选MIDCABG技术进行血运重建。,四、微创冠状动脉旁路移植术,存在的问题： 1、术野显露有限，其手术适应证受到限制，大多数MIDCABG只适用于LAD或RCA病变，相对禁忌包括：左前降支行走于心肌内、左锁骨下动脉狭窄或闭塞、肥胖、肺高压至心脏左旋使左室转向后方、
16、有左胸外伤、胸膜炎史、肺功能低下等。 2、经胸腔手术，破坏了胸膜腔，术后的胸膜反应有可能影响肺功能，肋骨骨折的发生宰较高，患者术后疼痛未轻于正中切口，这些仍需要细致的研究。侧胸小切口建立体外循环或改行正中切口均不方便，且增加病人的创伤，因此术前应慎重选择病人。,四、微创冠状动脉旁路移植术,3、通过左前外的小切口游离内乳动脉有一定的难度，有时甚至需要锯断肋骨才能获取足够长度的内乳动脉，借助于电视胸腔镜可获得良好的照明和术野，完整游离IMA及离断所有分支，并获取足够长度的血管，不需为取IMA过份牵拉肋骨，或延长胸壁切口，因此可以在更小的创伤下完成手术。,四、微创冠状动脉旁路移植术,4、通过部分的胸骨小切口或MIDCABG结合PTCA可以完成多支病变的搭桥术。有人尝试在局麻下进行MIDCABG，尽管报道的结果不错，但其临床意义有很大争议。,四、微创冠状动脉旁路移植术,四、微创冠状动脉旁路移植术,（四）、Hybrid技术。这是特指杂合MIDCAB或VACAB与PTCA技术以治疗多支病变的技术，以MIDCAB或VA-CAB进行前降支-内乳动脉搭桥，在围术
