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来院治疗医患沟通记录单(接诊) 姓名: 病室: 1、初步诊断: 2、病情状况: 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗): 4、进一步治疗及检查方案:5、治疗风险、药物副作用: 6、需要患者及其家属配合的事宜 7、患者需要了解的其它情况: 8、有无意想不到的事宜:今日与患者 (或家属 )就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字: 年 月 日 治疗期间医患沟通记录单(治疗3日内) 姓名 病室: 1、目前诊断: 2、主要治疗手段: 3、重要检查及结果: 4、可能出现的风险及并发症: 5、药物使用及其不良反应: 6、可能意想不到的其它事宜:今日与患者 (或家属 )就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字: 年 月 日 治疗结束离开医院医患沟通记录单(返回当地) 姓名 病室: 1、最后诊断: 2、目前病情及简要治疗经过: 3、重要的复查检查及结果: 4、返回当地继续治疗注意事项: 5、病情的疗效分析及预后告知: 6、可能意想不到的其它事宜:今日与患者 (或家属 )就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。 患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字: 年 月 日