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1、手术科室输血评估表 科室：性别：男女年 龄：病 案 号：血 型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量： ml输血时间：术前中后贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血 溶血 造血障碍病史摘要血液检验时 间Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时 间血液品种数 量时 间血液品种数 量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、 Hb70g/L 2、 Hb在70-100g/L，根据病情决定 3、 严重创伤合并感染，Hct可达0.35 不合理输血理由：1、 失血患者补液扩容前输红细胞 2、 Hb100 g/L. 3、 失
2、血量20%自身血容量 血小板合理输血理由：1、 Plt50109/L 2、 术中出现不可控制性渗血不合理输血理由：1、 Plt100109/L 2、 Plt在（50-100）109/L，无出血 3、 量不足（一次性输注2.01011）新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、 PT或APTT正常1.5倍，创面弥慢性渗血 2、 输血量自身血容量3、 凝血功能障碍 4、 紧急对抗华法林抗凝血作用 不合理输血理由：1、 无上述血浆输注指征 2、 用于扩容 3、 治疗低蛋白血症 4、 与红细胞搭配输注 5、 用于补充营养 6、 用于提高免疫力 7、 促进刀口愈合 8、 FFP量不足（10-15ml/kg） 全血合
3、理输血理由：1、 低血容量性休克 2、 持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% 不合理输血理由：无上述理由 初步评价: 合理部分合理不合理备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号。 医师签名： 年 月 日非手术科室输血评估表 科室：性别：男女年 龄：病 案 号：血 型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量： ml贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血 溶血 造血障碍病史摘要血液检验时 间Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时 间血液品种数 量时 间血液品种数 量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：
4、1、 Hb60g/L或Hct0.20 2、若有严重感染，Hct可达0.35 不合理输血理由：4、 Hb60g/L或Hct0.20 ，无缺氧症状 血小板合理输血理由：1、 Plt（10-50）109/L，伴有出血 2、Plt5109/L，应立即输Plt 不合理输血理由：1、 Plt50109/L 时输Plt 2、Plt5109/L，未立即输 Plt 3、量不足（一次性输注2.01011） 新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶缺乏并伴有出血表现 不合理输血理由：1、 无上述血浆输注指征 2、 用于扩容 3、 治疗低蛋白血症 4、 与红细胞搭配输注 5、 用于补充营养 6
5、、 用于提高免疫力 7、FFP量不足（10-15Ml/kg）全血合理输血理由：1、 急性出血引起Hb70g/L或Hct0.22 2、出现失血性休克 不合理输血理由：无上述理由 初步评价: 合理部分合理不合理备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号。 医师签名： 年 月 日临床输血评价表 临床诊断输血不良反 应有 无输血不良反应类型发热 畏寒 寒战 过敏性皮疹 荨麻疹 过敏性休克 溶血性贫血 其它输血不良反应处置记 录输血后检验 指 标Hb： g/L HCT： WBC: 109/L RBC: 1012/LPLT： 109/L PT： sec APTT： sec 其它：输血疗效评 价合理性评 价1.输血指征：符合 不符合2.成分血选择：合理 不合理3.剂量：准确 过量 不足安全性评 价1.是否符合临床输血技术规范：符合 不符合2.临床输血过程有无差错：有 无3.临床输血过程有无不良反应：有 无4.出现输血不良反应是否及时有效处理：是 否5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：是 否有效性评 价1.是否达到输血效果：完全达到 部分达到 未达到2.输血后效果：Hb提升 PLT提升 凝血功能改善 贫血改善 症状缓解 其它备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号。 医师签名： 年 月 日
