镇痛药物合理选择

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1、癌痛治疗药物的合理选择,目录,一、癌痛的特点？,二、如何合理选择癌痛治疗药物？,三、为什么首选奥施康定？,一、癌痛的特点？,疼痛定义,An unpleasant, multidimensional, sensory, and emotional experience associated with actual or potential damage, or described in relation to such damage. 疼痛是与实际存在或潜在性损伤相关的一种不愉快的、多维的、感觉和情绪的体验，或与这些损伤相关的表述 疼痛是一种主观感受 患者主诉是唯一评判标准 (Internati

2、onal Association for the Study of Pain ,IASP)1994,癌痛,肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛： 肿瘤相关性疼痛癌痛； 肿瘤治疗相关性疼痛； 非肿瘤相关性疼痛,癌痛的特点,发生率高 往往持续性 爆发痛：中重度疼痛 内脏性疼痛 神经病理疼痛,癌痛发生率高,爆发痛中重度疼痛,Mercadante S et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2015 Aug 8. Epub ahead of print Davies A, et al. J Pain Symptom Manage. 2013;46(5):619-28.,爆发痛是癌症患

3、者常常面临的问题 文献数据显示，4080%存活的癌症患者会出现爆发痛1,一项纳入欧洲13个国家1000例癌痛患者的调查研究显示：,娱乐（事件性） 睡眠（自发性） 与其他人关系 正常工作（事件性） 行走（事件性） 情绪（自发性） 一般活动,96%的爆发痛为 中重度疼痛2,对各种日常活动均有影响2,内脏痛发生率高,Liguori S, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14(3):185-90. 邵月娟等. 中国肿瘤临床. 2010;41:989-92.,神经病理痛发生率高,据统计19%39%癌症患者混合有神经病理性癌痛1，发生原因主要与肿瘤直接侵犯压迫

4、神经有关，也有一部分与肿瘤放化疗或手术相关（如下表） 神经病理痛是顽固性癌痛控制不佳的主要原因之一，严重影响患者生活质量和抗瘤治疗2,Bennett MI, et al. Pain. 2012 Feb;153(2):359-65. 司马蕾等. 中国疼痛医学杂志. 2014;20:476-80.,表. 记录的神经病理性癌痛的病因,理想的癌痛治疗药物,二、如何合理选择癌痛治疗药物？,癌痛治疗方法,病因（抗肿瘤治疗） 药物止痛 非药物治疗,WHO三阶梯止痛原则,WHO三阶梯止痛治疗原则,?,WHO三阶梯止痛治疗原则,1 口服给药 2 按时给药 3 按阶梯给药 4 个体化给药 5 注意具体细节,三阶梯

5、药物,第一阶梯药物,非甾体类消炎药 芬必得 西乐葆 对乙酰氨基酚,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，慎用NSAIDs药物 NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物),非阿片类镇痛药风险NSAIDs,NSAIDs使用的肾毒性高危人群： 年龄60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物 NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群： 年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固

6、醇类药物 心血管毒性高危人群： 心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”,非阿片类镇痛药NSAIDs,在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告； 最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况； 严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡,2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的

7、复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量（备注：既往为4g/天；中国卫生部诊疗规范为2g/天） 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用（备注：氨酚羟考酮、氨酚可待因）,See the FDA website,非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚,非甾体类药物有封

8、顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,处方第一阶梯药物 注意事项,单独仅适用于轻度疼痛 可配合阿片类药物应用于中重度疼痛 毒性大，短期或间断应用，不宜长期应用 乙酰氨基酚 成人常用量：0.3-0.6g q4h 日限制剂量2g 用于止痛时间不宜超过10天 主要毒性为肝损害 慎用第一阶梯药物,第二阶梯药物,传统的第二阶梯药物：弱阿片类 曲马多（奇曼丁） 可待因,弱化第二阶梯用药,剂量转化表中删除曲马多的换算率 可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不进行

9、此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。 对于肝肾功正常的成人，推荐的日限制剂量：400mg/天（100mg q6h） 对于肝肾功不良或75岁以上老年人，应降低剂量 即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。,第二阶梯药物,弱化传统第二阶梯药物（弱阿片类药物）： 曲马多（奇曼丁） 可待因 低剂量强阿片类药物新定义为第二阶梯药物： 羟考酮20mg （奥施康定10mg q12h） 吗啡30mg （美施康定10mg q12h）,强阿片类药物地位前移,第一二阶梯复合制剂,氨酚可待因 500mg

10、对乙酰氨基酚和100mg酒石酸双氢可待因 按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算，每日最高限量：4片 氨酚羟考酮 325mg对乙酰氨基酚和5mg羟考酮 按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算，每日最高限量：6片,氨酚羟考酮说明书,【药品名称】 通用名：氨酚羟考酮片 商品名：泰勒宁片 英文名：Oxycodone & Acetaminophen Tablets 汉语拼音：Anfen Qiangkaotong Pian 【性状】：本品为白色圆形片剂，一面中间有划痕，一面有“512”标记 【适应症】适用于各种原因引起的中、重度急、慢性疼痛。 【用法用量】 泰勒宁片口服药，成人常规剂量为每6小时服用1片，可根据疼痛

11、程度调整。对于重度疼痛的病人或某些对麻醉类止痛药产生耐受性的病人可超过推荐剂量服用。 【不良反应】 最常见的不良反应包括轻微头痛，头晕、嗜睡、恶心、呕吐，运动时加重，休息时减轻。偶见精神亢奋、烦躁不安、便秘，皮疹和皮肤瘙痒。大剂量应用时，会产生与吗啡类似的不良反应，包括呼吸抑制等。 【规格】 盐酸羟考酮5mg对乙酰氨基酚325mg,氨酚羟考酮说明书:,【药物过量】 对乙酰氨基酚过量时最严重的不良反应是肝坏死，偶有肾坏死，低血糖昏迷和血小板减少症。产生肝毒性的早期症状出现在48-72小时内，包括恶心、呕吐、出汗、身体不适。一旦出现症状立即洗胃。患者的预后与剂量无明显的相关性。如果怀疑病人为对乙酰

12、氨基酚过量，应在4小时内进行血液学检查，如及时应用解毒剂N-乙酰半胱氨酸治疗，肝功能可在24小时内恢复正常，不会残留肝功能损害。羟考酮服用过量最严重的不良反应是呼吸抑制、呼吸暂停、循环衰竭甚至死亡，严重时出现幻觉、昏迷、骨骼肌无力、震颤，偶有心动过缓和低血压。应及时给予静脉滴注盐酸纳洛酮（成人常规剂量0.4mg2mg），同时进行呼吸复苏。应随时对病人进行监护，必要时持续给予拮抗剂直至呼吸复苏。未出现临床意义上的呼吸及循环抑制时，不必使用拮抗剂，可采用吸氧，输液，血管加压素及其他治疗方法。对于未吸收的药物可采用洗胃的方法。,第一二阶梯药物小结,毒性大 止痛作用轻 不宜长期应用 轻度疼痛：可短期应

13、用第一阶梯药物 中度疼痛推荐应用低剂量强阿片类药物：奥施康定/美施康定 10mg q12h,第三阶梯药物,重度疼痛 无日限制剂量“上不封顶” 强阿片类药物 盐酸羟考酮缓释片（奥施康定10mg 40mg） 硫酸吗啡缓释片（美施康定10mg 30mg） 盐酸吗啡注射液 10mg 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉 8.4mg） 主要不良反应：恶心、便秘,第三阶梯药物,首选：盐酸羟考酮缓释片q12h （奥施康定10mg 40mg ） 更经济：硫酸吗啡缓释片q12h （美施康定10mg 30mg ） 不能口服首选：芬太尼透皮贴剂 q72h （多瑞吉 8.4mg）,三、为什么首选奥施康定？,盐酸羟考酮缓释片药理特点

14、回顾,活性成分：羟考酮 生物利用度60-87%，约为吗啡 （10%-50%）2倍；是吗啡等效镇痛 强度的1.5-2倍。 独特AcroContin技术，双向释放，充分满足镇痛需要。 阿片受体完全激动剂：、 ,Kalso E. Oxycodone. J Pain Symptom Manage. 2005;29:S47S56. Bertram K, Masters S, Trevor A. Basic and Clinical Pharmacology, 11th edn. United States: McGraw-Hill, 2009.,阿片类药物分类：激动剂，部分激动剂，拮抗剂,完整的阿片类受

15、体激动剂,阿片类受体部分激动剂,阿片类受体拮抗剂,激动剂恰好适合受体位点并激活受体。,激动剂适合受体位点，但并不像完整激动剂那么合适。,拮抗剂适合受体位点，但并不是能激活受体的正确形状。,激动剂，拮抗剂，部分激动剂的作用机制,2019/5/13,不同类型阿片受体的作用,2019/5/13,不同类型阿片受体分布及功能,Rang HP, et al. Pharmacology, 5th Edition. . London: Churchill Livingstone, 2003,+ 号表示激活作用； 号代表弱的或无作用,作用,羟考酮受体作用独特性,1. Rang HP et al. Pharmac

16、ology. Fifth Edition. 2003. 2. Durogesic Product Information, January 2014. 3. Analgesic Expert Group. Therapeutic Guidelines: Analgesic. Version 6, 2012. 4. NORSPAN Product Information, March 2013. 5. Gallego AO et al. Clin Transl Oncol 2007;9:298-307. 6. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192. 7. Hartrick CT, Rozek RJ. CNS Drugs 2011;25(5):359-370.,盐酸羟考酮镇痛机制优势： 同时激动和受体,1. Trescot AM et al. Pain Physician. 2008 Mar;11(