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1、社区居民大肠癌筛查工作规范解读 大肠癌是目前全球最常见的恶性肿瘤之一。在欧美国家，其发病率和死亡率在恶性肿瘤中分别列第4及第2位。在我国，随着社会经济发展、居民生活方式的西方化，特?e是高脂肪和高热量饮食增多，大肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势，而上海市居民中大肠癌发病率的增长尤为明显。我国超过60%的大肠癌患者被确诊时已经处于中晚期，即使是医疗条件较好的上海地区，大肠癌的I期诊断比例也仅为12%，与发达国家存在较大差距。 大肠癌防控的目标是降低死亡率和提高生存率，通过人群筛查提高早期诊断比例最为关键。2011年，社区居民大肠癌筛查被列为上海市新增重大公共卫生服务项目，旨在提高居民参与大肠癌早发
2、现的意识，通过开展筛查服务，提高上海地区大肠癌早期诊断比例，降低大肠癌死亡率和远期发病率。上海市疾病预防控制中心在上海市卫生和计划生育委员会的指导下，制定和实施了上海市社区居民大肠癌筛查工作规范（工作规范），以明确相关机构工作职责和要求，规范筛查工作，落实各项技术措施，提高筛查服务效果。本文对工作规范中相关技术细节进行介绍。 1筛查流程 以筛查对象为中心，梳理和分解筛查过程中的具体工作，形成标准的筛查流程，指导相关机构的工作。筛查流程包括针对目标人群的宣传发动、知情同意书的签署、筛查登记、危险度评估和粪便隐血检测、初筛结果判定、诊断性检查以及针对不同结果筛查对象的随访管理（见图1）。 2知情同
3、意 筛查中的风险包括筛查技术本身对筛查对象的影响以及筛查可能没有发现已经存在的疾病。因此，工作规范要求每名参与筛查的居民知情同意书签署率要达到100%，未签署知情同意书的居民无法接受筛查服务。知情同意书中详细介绍了参加筛查需要完成的检查内容、可能得到的收益和风险、个人信息的保护以及退出机制，社区卫生服务中心人员可以采用召集或入户的方式，详细告知知情同意书的内容并回答筛查参与对象的问题，在自愿的原则下签署知情同意书。 3目标人群的界定 对于目标人群的界定，既要考虑不同人群大肠癌的风险，使目标筛查对象覆盖到风险最高的人群，也要考虑筛查资源的可及性以及目标筛查对象对不同筛查检查的顺应性，使筛查项目的
4、成本效果最优化。发达国家普遍把50岁作为大肠癌筛查的起始年龄。根据卫生部癌症早诊早治项目技术方案（2011年版），以及近年来的多项研究结果和专家意见，50岁作为起始年龄是适宜的。筛查终止年龄目前世界各国尚无统一的意见，但筛查对象的年龄越大，其检查风险也越大，甚至风险可能大于收益，美国预防医学工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）建议7585岁人群需要制定个性化的筛查策略。 上海市疾病预防控制中心肿瘤登记资料显示，上海地区大肠癌发病呈现明显的随年龄增长而增长的趋势，5074岁的发病率为81/10万，占所有大肠癌发病的58%，5054岁年龄组发病
5、率是4549岁组的2.3倍，平均发病年龄为66岁，中位年龄男性和女性均为71岁。因此，在七宝镇试点时，根据上海人群大肠癌平均风险，综合考虑上海大肠癌年龄别发病率历史和现况资料，以及欧美、部分亚洲发达国家大肠癌筛查的人群证据，将上海市社区居民大肠癌筛查对象的年龄确定为5074周岁。 4粪便隐血检测 粪便隐血检测因其无创性、低成本和易操作性成为世界各国大肠癌筛查的首选方法，包括欧盟、美国、日本等国在内的发达国家都将粪便隐血检测结合具有诊断作用的肠镜检查作为大肠癌的筛查方法。本项目采用免疫法粪便隐血检测，相比较于化学法粪便隐血检测，其敏感性和特异性更高，检测结果不受饮食因素的影响，居民可以在家中自行
6、采样。 粪便隐血检测采用2次采样的方案，肠道病变导致的肠道出血通常为微量间断性出血，多次采样可以减少漏诊的概率，提高大肠癌的检出率。目前美国和欧盟等发达国家都采取每次粪便隐血检查进行2次或2次以上的采样方法，以提高肠道出血的检出率。我国海宁和嘉善地区的大肠癌筛查经验显示，2次采样的检出率比1次采样高25%，提示如果只采样1次，可能有25%的漏诊概率。本规范中要求2次检测间隔7d，任何一次阳性即可判断为粪便隐血检测阳性。胶体金免疫层析法粪便隐血检测属于定性检测，检测结果与出血量无关，不存在弱阳性结果。痔疮、女性生理期、服用阿司匹林等非甾体类抗感染药、牙龈出血、胃肠溃疡等情况也可导致粪便隐血检测出
7、现阳性结果，暂不做鉴别，社区卫生服务中心工作人员可提醒存在上述状况的居民暂缓接受粪便隐血检查。为防止粪便样品变质对检测结果造成影响，居民在家中完成采样后应该在48 h内送至社区卫生服务中心进行检测。 5危险度评估 筛查对象的危险度评估是通过筛查对象的疾病史、家族史以及近期的肛肠症状等判断筛查对象是否属于大肠癌高危人群，是对粪便隐血检查的有效补充，也是对筛查对象进行危险度分层的重要依据。经过专家论证，确定采用卫生部颁布的癌症早诊早治项目技术方案中提出的大肠癌筛查危险度评估表，并根据上海实际情况对个别问题进行了调整。 6初筛结果的判断 2次粪便隐血检测中有任意1次或2次结果均为阳性则判定为粪便隐血
8、检测阳性，粪便隐血检测阳性、危险度评估阳性或两者皆阳性的筛查对象判定为初筛结果阳性。上海市社区居民大肠癌筛查项目第1轮筛查数据显示，初筛对象中危险度评估阳性为42.68%，粪便隐血阳性检出率为47.84%，两者同时阳性占9.48%。表明在初筛中，危险因素评估与粪便隐血试验的检出能力相似，绝大多数受检者只有其中的一项阳性，两者均为阳性者较少。粪便隐血检测中，第1次检测中检出了66.03%的阳性对象，第2次检测检出了54.28%的阳性对象，2次粪便隐血试验同时阳性的占20.31%。因此，采用规范的初筛结果判定标准可以减少筛查中漏诊的可能。 由于危险度评估中各问题在结果判定中所占的比例不同，因此工作
9、规范要求社区卫生服务中心工作人员在进行结果判定前必须将危险度评估问卷内容录入大肠癌登记管理系统，由系统根据问卷填写情况进行判定，避免人工判定可能带来的疏漏。 7筛查人群管理 随着筛查工作的持续开展，越来越多的居民参与到筛查中，会有大量的居民重复参与筛查。根据专家建议，筛查过程中目标人群涉及3种情况的处理意见如下：第1次参加筛查的居民，按照筛查流程进行登记并提供筛查服务；已参加过筛查，最近一次筛查的结果是初筛阳性，但肠镜检查未见异常的居民，建议其在第2年继续参加初筛，如果初筛结果依然为阳性，建议其前往区内定点医疗机构的筛查门诊进行咨询；已参加过筛查，最近一次筛查的结果是初筛阴性的居民，原则上建议每3年为其提供1次筛查服务；最近一次初筛结果为阳性的居民，如果满足本人息肉史、本人癌症史或大肠癌家族史这3条中的任意1条，则判定为高危人群，可选择前往区内定点医疗机构或市级筛查支持中心进行诊疗咨询（见图2）。 本工作规范属于指导性文件，各筛查执行机构在筛查实施过程中可能会遇到规范中未涉及的问题，可以在不违反筛查流程和技术要求的情况下，在大肠癌筛查市级专家的指导下处理。上海市疾病预防控制中心将及时收集实施过程中存在的问题和遇到的特殊情况，阶段性地对筛查工作进行内部和外部评估，不断对现行工作规范进行相应的调整和修订。
