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1、陕西省公路建设通用表格 公路安全生命防护工程-装 订 线-基坑自检记录表桥涵表02 合同段A标段工程名称波形梁护栏桩号或部位检查日期平面尺寸（mm）长允许偏差(mm)不小于设计设计值（mm）600实测值实测偏差(mm)宽600高500图示 基底压实度(%)基底地质是否与设计一致，地质承载力变化情况及其处理意见备 注检查结果：检查技术主管监理意见：签名： 年 月 日 安全生命防护工程混凝土施工检查记录表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称波形梁钢护栏工程检查日期 年 月 日桩号及部位标准标号C20-装 订 线-施工时间开始结束施工气温最高 最低 拌合方式机械搅拌运输方式三轮车运输水泥
2、品种及标号P.C32.5R水泥用量（kg/ m3）333施工配合比333：626：1271：170水灰比0.51外加剂名称-掺水量实测坍落度（cm）123平均试样组数编号施工间断情况记录备注检查结果：技术主管质检监理意见： 签字： 年 月 日 公路安全生命防护工程混凝土养护自检表-装 订 线-桥涵表16 合同段A标段工程名称波形梁钢护栏工程桩号或部位检查日期施工部位护栏基础设计强度等级C20外界气温（）最高：最低：平均：养护期开始 2017 年 月 日 时，结束 2017 年 月 日 时养护方法覆盖洒水 次/小时备注本表仅适用于正常气温条件下的常规养生，寒冷气温条件下的特殊养生应另行制表检查。
3、检查结果：检查技术主管监理意见：签名： 年 月 日 公路安全生命防护工程分项工程质量检验评定表 分项工程名称：波形护栏工程 工程部位： 施管表10 承包单位： 监理单位： 合同段： A标段 基本要求：（1）波形梁钢护栏产品应符合公路波形梁钢护栏（JI/T281）及公路三波形梁钢护栏（JTVT457）的规定。（2）护栏立柱、波形梁、防阻块及托架的安装应符合设计和施工的要求。（3）为保证护栏的整体强度，路肩处护栏立柱、基础处理及中央分隔带的上基压实度均不应小于设计值。达不到压实度要求的路段不应进行护栏立柱打入施工。石方路段和挡上墙上的护栏立柱的埋深及基础处理应符合设计要求。（4）波形梁护栏的端头处
4、理及与桥梁护栏过渡段的处理应满足设计要求。实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1波形梁板基底金属厚度(mm)4.0-0.2522立柱壁厚(mm)4.5-0.2523热浸镀锌层厚度(mm)符合设计要求24拼接螺栓抗拉强度(MPa)60015立柱埋入深度检查符合设计要求16立柱外边缘距路肩边线距离(mm)2017立柱中距(mm)5018立柱竖直度(mm/m)1029横梁中心高度(mm)20210护栏顺直度(mm/m)52合 计16外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评定得 分：质量等级：检验负责人检测记录
5、复核 年 月 日 安全生命防护工程波形梁钢护栏自检表交表04 合同段A标段工程名称波形梁钢护栏工程桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率（%）备注波形梁板基底金属厚度(mm)4.0-0.254.0符合设计要求立柱壁厚(mm)4.5-0.254.5热浸镀锌层厚度(mm)符合设计要求符合设计要求拼接螺栓抗拉强度(MPa)600见检测报告立柱埋入深度检查符合设计要求400mm符合设计要求立柱外边缘距路肩边线距离(mm)20立柱中距(mm)502000立柱竖直度(mm)10竖直横梁中心高度(mm)20600护栏顺直度(mm)5检查结果：检测技术主管监理意见： 签名： 年 月 日
