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1、地下管线调查记录表年 月 日工程名称工程详细地点建设单位联系人电话序号单位名称姓 名电 话施工现场地下管线调查结果1泰能燃气公司2埃维燃气公司3自来水公司4兴平热电公司5金泉热力公司6国信公司7长途传输局8联通公司9移动公司10电信公司11供电公司12广播电视局注：表格中各管线权属单位内容由各单位人员现场填写。附件二：地下管线设施交底记录 日期： 年 月 日 工程名称管线权属单位 交底人签字联系电话施工单位接受 交底人联系电话监理单位审核人联系电话建设单位审核人联系电话交底内容：1、 施工部位或桩号，管线平面位置、埋深、管线走向、管径、管材，管线保护范围；2、 管线保护范围内的安全施工要求、具
2、体的保护措施等；3、 管线位置不明的，如何探明的？4、 绘制大样图。 年 月 日备注备注：此表一式五份，建设、监理、施工、管线权属单位、市政质监站各执一份。附件三：地下管线保护协议甲方：（地下管线权属单位） 联系人：地址： 电 话：乙方：（建设单位或施工单位） 联系人：地址： 电 话：为确保地下管线的安全及工程项目的顺利完成，根据国家法律、法规规定，为明确双方责任，格守信用，特签订本协议，共同遵守。1、 甲方责任（一）甲方主动宣传国家保护地下管线的法律、法规。（二）甲方向乙方提供施工工作区范围及毗邻区域地下管线的名称、管径、管材、走向及准确位置： （三）甲方在确保地下管线安全前提下，配合乙方施
3、工。当甲方发现地下管线受到损坏危险时，有权制止施工。地下管线需要保护时，乙方应配合甲方采取适当的保护措施。（四）甲方接到乙方施工通知后，应到现场进行技术配合、指导。（五）地下管线一旦发生损坏，甲方应及时进行抢修，最大程度减少损失。（六）因甲方原因造成地下管线损坏的，由甲方承担经济损失及法律责任。（七）其他： 二、乙方责任（一）乙方向甲方提供施工工作区范围、工期及概况： 乙方不得超出甲乙双方确定的施工范围施工。乙方施工危及地下管线安全的地点，应在施工范围图中明确标示。（2） 乙方开工前应提前通知甲方开工时间。乙方在地下管线保护范围内施工时，必须由甲方人员在场监护。甲方监护人员不在场，禁止施工。（
4、3） 乙方负责向施工人员进行地下管线技术交底，教育施工人员自觉遵守国家保护地下管线的法律、法规，按照有关操作规程、标准施工。乙方不得擅自移动甲方设施。 （四）因乙方原因造成地下管线损坏，乙方应赔偿甲方经济损失；构成犯罪的，乙方承担法律责任。（五）乙方一旦造成地下管线损坏，应及时通知甲方抢修，同时通知有关主管部门，并保护好现场，便于甲方查找故障点，缩短抢修时间，减少经济损失。乙方不能采用掩埋、藏匿、逃逸等方法给抢修制造困难。（六）其他： （本协议一式三份，甲乙双方各持一份，报市政质监站一份）甲方：（签章） 乙方：（签章）法定代表人： 法定代表人： 年 月 日 年 月 日 附件四：地下管线设施保护
5、方案一、工程概况二、场地环境及现状地下管线情况包括施工部位或桩号，管线平面位置、管线走向、埋深，管径、管材、管线保护范围等。 三、地下管线保护方案 （一）基坑开挖前的准备工作包括熟悉地下管线资料、进行地下管线技术交底（包括管线权属单位的技术交底、对施工人员的技术交底）、开挖必要的样洞、对现状地下管线设置安全警示标志，对参与本工程施工的全体工人进行三级质量安全教育等。 （二）各种地下管线采取的保护措施包括涉及的地下管线及其权属单位，地下管线保护范围内的施工方式、人员要求，施工时通知建设单位、管线权属单位、监理单位人员到场监护等。 四、应急处理的一般程序和措施 附件五：地下管线设施保护方案（安全保护措施）报审表工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位管线权属单位施工单位意见： 项目经理： （签章） 年 月 日监理单位意见： 项目总监： （签章） 年 月 日建设单位意见： 负责人： （签章） 年 月 日管线权属单位意见： 负责人： （签章） 年 月 日公用处意见： 负责人： 年 月 日10附件六：城区在建市政工程（燃气管线保护）巡查表单位名称： 年 月 日序号项目名称施工道路位置及内容巡视情况备 注注：燃气经营单位每日巡查不少于两次，将巡查记录于每日下午下班前报公用处（电子版发）。巡视人员： 填表人：
