昏迷的鉴别诊断 (2)

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1、昏迷的鉴别诊断,目录,意识障碍类型 昏迷病因 昏迷诊治流程 病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查,以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍-临床分类,2. 以意识内容改变为主的意识障碍,3. 以意识范围改变为主的意识障碍,4. 特殊类型意识障碍,5.意识障碍的鉴别诊断,指大脑的觉醒程度 CNS对自身及外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识水平正常而意识内容(认知功能)改变 以意识范围改变为主的意识障碍 特殊类型意识障碍,意识(Consciousness)-概念,

2、1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)神经解剖,以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍-临床分类,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模

3、糊作答, 旋即熟睡,(3) 昏迷 (coma),意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅中深昏迷,意识障碍的分级及鉴别要点,病情评估,1、睁眼动作： 从不睁眼 疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼 可自动睁眼 ,、言语反应 无任何反应 对声音无反应 对言语无反应 言语混乱 言语正常 ,、运动反应 无任何反应 过伸状态（去大脑） 异常屈曲（去皮质） 逃避屈曲 疼痛刺激反应 遵照指令运动 ,格拉斯哥（）昏迷评分表,Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的

4、有潜在死亡危险。,2. 以意识内容改变为主的意识障碍,(1) 意识模糊(confusion),(2) 谵妄状态(delirium)-较前者严重,意识障碍-临床分类,意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛) 可见于癔症,(1) 意识模糊(confusion),意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍 引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人,意识障碍-临床分类,定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真

5、恐惧外逃或 伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态-慢性酒中毒,(2) 谵妄状态(delirium )-较前者严重,谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、 脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等,意识障碍-临床分类,3. 以意识范围改变为主的意识障碍,(1) 朦胧状态(twilight state),意识障碍-临床分类,(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism),3. 以意识范围改变为主的意识障碍,(1) 朦胧状态(twilight state),意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。 意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知

6、，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。 朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。 发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。 多见于癫痫及癔症。,3. 以意识范围改变为主的意识障碍,(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism),是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。 患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。 通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不

7、能回忆。 在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。 多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。,4. 特殊类型意识障碍,(2) 去皮层综合征(decorticate syndrome),(1) 最低意识障碍(minimally conscious state),(3)无动性缄默症(akinetic mutism),(4)植物状态(vegetative state),4. 特殊类型意识障碍,是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有

8、自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是间断而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。 具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为： 执行简单指令； 用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）； 表达可理解的言语； 有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。,(1) 最低意识障碍(minimally conscious state),4. 特殊类型意识障碍,无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽 光角膜反射存在, 对外界刺激无反应 去皮层强直状态, 病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害(CVD外伤等

9、),(2) 去皮层综合征(decorticate syndrome),4. 特殊类型意识障碍,对外界刺激无意识反应, 四肢不动不语, 肌肉松弛 无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱(体温高心跳&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁) 通常在长期昏迷的后期出现,(3)无动性缄默症(akinetic mutism),前额叶-边缘系统损害,4. 特殊类型意识障碍,1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下： 认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令； 保持自主呼吸和血压； 有睡眠醒觉周期； 不能理解和表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的

10、性眼球跟踪运动； 丘脑下部及脑干功能基本保存。 以上状态持续一个月以上者即为PVS。,(4)植物状态(vegetative state),5.意识障碍的鉴别诊断,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome),鉴别-意志缺乏症(abulia),鉴别-木僵（stupor）,鉴别-心因性昏迷（psychogenic coma）,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫), 不能讲话吞咽 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常 多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),意识障碍的

11、鉴别诊断,与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别,鉴别-意志缺乏症(abulia),患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。 虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态。 多见于双侧额叶病变患者,意识障碍的鉴别诊断,鉴别-木僵（stupor）,病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。 严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日

12、，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。 紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。 器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。,意识障碍的鉴别诊断,鉴别-心因性昏迷（psychogenic coma）,是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。

13、 这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。 尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。,意识障碍的鉴别诊断,脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿),1、先决条件 （1）昏迷原因明确； （2）排除各种原因的可逆性昏迷 2、临床判定 （1）深昏迷； （2）脑干反射全部消失； （3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。 3、确认试验 （1）脑电图呈电静息； （2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象； （3）体感诱发电位P14以上波形消失。 以上三项中至少有一项阳性。 4、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方

14、可最后判定为脑死亡。,昏迷,无反应状态（不睁眼，无言语或运动反应），对伤害刺激不能逃避 是由于中枢神经系统的轴索区域（间脑、中脑、脑桥、延髓）和/或双侧大脑半球广泛区域的解剖学或功能性损伤造成的。,目录,意识障碍类型 昏迷病因 昏迷诊治流程 病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查,昏迷病人病因诊断,昏迷病人病因诊断,病因,TIPS T 创伤 体温 I 感染（中枢性和全身性） P 精神病学（Psychiatric） S 空腔损害 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 休克 元音 A 酒精和其他药物 E 内分泌及外分泌 电解质 I 胰岛素（糖尿病） O 氧（缺少） 阿片制剂 U 尿毒症,目录,意识障碍类型 昏迷

15、病因 昏迷诊治流程 病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查,昏迷患者诊治流程,病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查， 以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗,病史采集(Tacking the history),昏迷发生的环境 昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别,快速！,昏迷患者一般检查,体温 脉搏 呼吸 血压 气味 皮肤黏膜 外伤,昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量酒精中毒,1. 体温,缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克内出血,2. 脉搏,昏迷患者一般检查,3. 呼吸,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸 吸23次, 呼1次,