第二章 事故致因理论

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1、事故致因理论,国内外事故状况的分析 事故致因理论的产生和发展 各种事故致因原理 【人的失误论、多米诺骨牌和综合理论】,掌握的基本概念,一、考试内容要求 掌握事故、事件、事故隐患、危险、风险、重大危险源等概念 概念 事故：事故是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。 我国在工伤事故统计中，按照导致事故发生的原因，将工伤事故分为20类，分别为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害等。,掌握的基本概念,事故隐患：事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人的不

2、安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。 本着尽量避免交叉的原则，综合事故性质分类和行业分类，考虑事故起因，可将事故隐患归纳为21类，即火灾、爆炸、中毒和窒息、水害、坍塌、滑坡、泄漏、腐蚀、触电、坠落、机械伤害、煤与瓦斯突出、公路设施伤害、公路车辆伤害、铁路设施伤害、铁路车辆伤害、港口码头伤害、空中运输伤害、航空港伤害、其他类隐患等。,掌握的基本概念,危险：危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。 风险：指危险度，表示危险的程度。危险度是用生产系统中事故发生的可能性与严重性给出，即： 式中 R危险度； F发生事故的可能性； C发生事故的严重性。,危险源：从安全生产的角

3、度考虑，危险源是指可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态； 重大危险源：安全生产法第九十六条规定：重大危险源是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。 当单元中有多种物质时，如果各类物质的量，满足下式，就是重大危险源。 qi单元中物质i的实际存在量 Qi物质i的临界量 在重大危险源辨识中，作为举例给出了爆炸性物质、易燃物质、活性化学物质和有毒物质等共142种物质生产场所和储存区的临界量。,国内外事故状况及分析,一、全球意外事故状况 每年发生事故2.5亿起，每天68.5万起，每小时2.8万起，每

4、分钟476起；每秒种就有8个家庭尝到事故带来的苦果； 每年死亡350万人中有近40是老人和小孩； 每一秒160人伤残，4000人需治疗；,国内外事故状况及分析,一、全球意外事故状况职业领域 每年死于工伤和职业病130万人(25%为职业病引起)； （交通事故99.9万人、暴力56.3万人、局部战争50.2万人和爱滋病31.2万人） 职业领域，每天有3000人死于工作；每分钟2人因工致死； ILO估计劳动疾病到2020年将翻一番。其中，发展中国家比例甚高，如中国、印度等，事故死亡率比发达国家高1倍多，少数国家高4倍； 死伤比：1 : 4； 35职工受到职业危害。,国内外事故状况及分析,二、中国意外

5、事故状况 劳动工伤死亡：1.5-2.0万人； 交通事故死亡：道路9.4万人 铁路1.0万人 公共事故死亡：0.4万人； 中小学生意外死亡：1.1万,二、中国意外事故状况,二、中国意外事故状况,二、中国意外事故状况,二、中国意外事故状况,二、中国意外事故状况,二、中国意外事故状况,二、中国意外事故状况,三、对比及分析形象对比 每天各类事故造成300人丧生； 每天坠毁两架波音737飞机； 相当于每年损失两个三峡工程或8个广州新白云机场 足够全国居民15天的消费；,国内外事故状况及分析,三、对比及分析形象对比 相当于北京（298.9亿元）、上海（327.9亿元）两年的国有企业职工收入化为乌有； 相当

6、于800万个职工一年的辛勤劳动化为乌有 （全员劳动生产率约2万元）； 相当于近亿农民一年颗粒无收 （农业总产值14106.22亿元）,国内外事故状况及分析,三、对比及分析 事故率对比国内外对比 工伤千人死亡率：我国0.10；发达国家0.02 道路万车死亡率：我国16人；最好的国家2人 百万吨煤死亡率：我国2人；发达国家0.5人,国内外事故状况及分析,历史对比： 中国五次事故高峰。 大企业与中小企业对比： 中小企业事故上升。 行业对比： 1类危险性行业矿业、建筑；,国内外事故状况及分析,国内外事故状况及分析,2类危险性行业化工、电力、石油等 3类危险性行业机械、电子等,四、对比及分析 分析社会背

7、景 技术的发展需要重视安全生产、发展安全科学。 经济的发展事故损失敏感； 人类安全经济基础得以强化 文化的发展强化文明生产；安全生存意识； 生命与健康价值； 心理对灾难的脆弱。,国内外事故状况及分析,四、对比及分析 分析事故原因 人的因素知识、技能、意识、观念、态度、道德、认知、伦理、情感等； 技术因素工艺、设备、监测、应急系统等； 环境因素自然环境、人工环境、综合环境； 管理因素体制、法制建设、管理措施等。,第二章 事故致因理论,一、考试内容要求 熟悉事故致因理论与事故预防原理及原则 。 二、对考生的要求 重点掌握几个事故致因理论及原则；从而提出生产过程中的隐患、事故产生的原因及导致事故发生

8、的要素。 熟悉几个熟悉事故致因理论的知识结构。,第二章 事故致因理论,三、考试要点讲解 2.1 事故致因理论的产生及发展 目的：寻造导致事故的原因、作出安全评价和预防事故的措施、增长安全理论知识、积累安全信息、防止灾害的发生。 各种学说 （1）1919年格林伍德：某行性格决定某种人易发生事故； （2）1939年美国的安全工程师海因里希：提出多米诺骨牌伤亡五因素,M人的因素 P人意志下的动作 H潜在的危险和隐患 D发生事故 A造成伤害,第二章 事故致因理论,（3）1957年科尔：社会环境两因素； （4）1961年吉布森：能量转移理论； （5）1965年科罗敦介绍了故障树理论； （6）1998年A

9、bdul.Raouf总结以下几个理论： 1）多米诺学说88事故由人的不安全操作引起；10事故是由于不安全行为；2是天灾造成； 2）多因素学说：人机环管理等因素 3）能量转移学说 事故的发生是能量的无序转移高处坠落等,第二章 事故致因理论,4）“征象与原因”学说 不安全条件和操作都是事故特征征象是显而易见的表面直接原因、不是根本原因；事故根本原因是间接原因社会、管理失误等；,2.2 事故因果理论 观点：事故的发生是一连串事件在一定时序下相继产生的结果；有果必有因。 （1）因果类型：集中型、连锁型和复合型 集中型：独立的几个原因共同作用导致事故发生（同一时序）,事故,第二章 事故致因理论,连锁型

10、某原因导致下一个要素发生、下一个原因再造成下一个要素的发生,事故,大平煤矿瓦斯爆炸,一次原因,二次原因,第二章 事故致因理论,复合型,事故,事故,考题：一个事故案例，解释一次原因、二次原因、导致事故的类型等,人,物,一次原因,（2）多米诺骨牌原理,M人的因素 P人意志下的动作 H潜在的危险和隐患 D发生事故 A造成伤害,结论：消除某一个事件、事故可以避免； 关键：隐患（安全防治重点）消除，,多米诺骨牌模型,多米诺骨牌模型,死亡和失时工伤事故,事故,险肇事故,1000,300 无伤害、无损失事故,30 财产损失,10 轻伤,1 死亡 重伤,危险源,隐 患,事故特性 因果性、偶然性、 必然性 孕育

11、发展发生 伤害(损失) 事故金字塔,第二章 事故致因理论,2.3 管理失误论 观点：侧重管理上责任、强调管理失误是造成事故的主要原因； 直接原因：人、物管理上缺陷（间接原因、也是本质原因） 二者辨证关系，物的不安全状态和管理构成隐患,事故,人的不安 全行为,物的不安 全状态,管理缺陷,人的不安 全行为,隐患,第二章 事故致因理论,2.4 能量转移论 能量：动能、热能、辐射能、电能等； 哈登提出：人受伤害的原因只能是某种能量的转移，能量逆流造成人体两种伤害； 第1类伤害:由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害； 机械伤害、辐射、放射性、烧伤等 第2类伤害：由于影响了局部或全身性能量交

12、换引起的伤害； 中毒、窒息和冻伤等 观点：伤害取决能量大小、能量接触时间以及力的集中程度。,第二章 事故致因理论,重点措施:屏障防护系统的理论，屏障设置越早、效果越好，单一或者冗余屏障。 防护能量逆流的“屏障”系统： （1）限制能量的系统：限制能量的大小、速度、方向、规定安全极限量（安全电压等），炸药库的阻隔墙等 （2）用较安全能源代替危险性大能源化工无苯代替有苯，水力采煤代替爆破等； （3）防止能量蓄积，通风等； （4）控制能量释放：建立放水闸、大坝等；,第二章 事故致因理论,（5）延缓能量释放：安全阀、点柱支护、金属支架等； （6）开辟能量释放渠道：抽放瓦斯、接地防治触电等； （7）能源上

13、设置屏障：机械防护罩 （8）人、物与能量之间设置屏障：防护门、密闭等； （9）人物之间设置屏蔽（个体防护）：戴安全帽、防尘口罩、防护服、眼罩等； （10）提高防护标准：双绝缘工具，瓦斯检查和监测等； （11）改变工艺流程； （12）修复或急救：紧急救护、隔爆棚等。,第二章 事故致因理论,2.5 轨迹交叉论 观点：人的不安全行为和物的不安全状态构成系统中能量逆流的两个系列，人流与物流（能量）的轨迹交叉，就发生人为事故。 人流与物流之间设置安全装置作为屏障，可提高机械设备可靠性。,第二章 事故致因理论,例如：压力机冲床 压力机安全系统 通过失效树计算得出： R=15损失日数/接触小时 每接触压力机

14、一小时，就要承担损失工作日15天的风险，这样的风险率显然是不能接受的。,第二章 事故致因理论,为了提高系统的可靠性，增加冗余件。即串联一个元件，术语叫与门连接。原来开关设为S1,串接另一个开关为S2。整个系统变为增加冗余条件下的压力机安全系统图 通过失效树计算得出： R=3.1510-5损失日数/接触小时 显然这种风险是低于风险安全指标，系统的可靠性是较高的。事故的损失即降低下来。,第二章 事故致因理论,轨迹交叉理论侧重点： 说明人的失误难以控制，但可控制设备（物）不发生故障。 对安全管理启示 （1）管理重点放在控制物的不安全状态； （2）“砍断”物流连锁事件链起因物和施害物，分离人流与物流交

15、叉； （3）人的事件链（熟悉）实际过程知道和物的事件链不要交叉； 安全评价方法：事件树和事故树理论基础,第二章 事故致因理论,人的事件链 生理、先天身心缺陷 社会环境。企业管理缺陷 后天的心里缺陷 五感能量分配诧异 行为失误,物的事件链 设计缺陷 制造、工艺流程上的缺陷 维修保养的缺陷 适用缺陷 作业环境缺陷,切断上述交叉链、避免事故发生,第二章 事故致因理论,2.6 综合原因论 观点：多重原因综合造成直接、间接、基础原因（基本原因）等 直接原因：指不安全环境（物或环境的不安全状态）和不安全行为（人的不安全动作）构成生产的危险因素（隐患）； 间接原因：导致直接原因的深层次原因、管理缺陷以及个人因素（如何在案例中体现） 基本原因：重要原因、造成间接原因的因素，包括经济、文化、教育、民族习惯、社会历史、相关法律等社会因素。,事故调查,第二章 事故致因理论,出题考试类型 1、基础知识试题 （1）单选题:方式较多 （2）多选题：举出一个项目，选择评价方法 （3）判断题：较多考察各个理论的实质内容； 2、综合应用试题 （1）论述题：以某一个理论论述产生事故的原因及采取的措施； （2）场景及案例分析题可以出题 给出案例用何种理论模型分析更恰当，提出防治措施。 （3）分析题：更容易出题,结束,