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1、,赵秀芳 （四川大学护理学院）,第二十章 常见肿瘤患儿的护理 Caring for Children with Cancer/Tumor,目 录,1,2,3,4,急性白血病 淋巴瘤 霍奇金病 非霍奇金淋巴瘤 肾母细胞瘤 神经母细胞瘤,识记 陈述急性白血病的分类和分型 描述儿童急性白血病的主要临床表现和治疗原则 列举常用的化疗药物及其毒副作用 列出霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤的病因 列出神经母细胞瘤和肾母细胞瘤的辅助检查,学习目标,理解 概括白血病可能的病因、发病机制，解释急性白血病的实验室检查特征 解释急性白血病的临床表现 比较霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤的临床表现、辅助检查和治疗要点 阐明神经母细胞
2、瘤和肾母细胞瘤的临床表现,学习目标,运用 运用护理程序，正确评估患儿，提出急性白血病患儿常见的护理诊断，制定并实施切实有效的护理措施 运用所学知识解决淋巴瘤患儿的护理问题 阐明神经母细胞瘤患儿和肾母细胞瘤患儿的护理措施,学习目标,核心名词,白血病 淋巴瘤 霍奇金病 非霍奇金淋巴瘤 肾母细胞瘤 神经母细胞瘤,Leukemia Lymphoma Hodgkins disease Non-Hodgkins lymphoma Nephroblastoma Neuroblastoma,一、急性白血病（leukemia）,白血病是造血系统的恶性增生性疾病，是造血组织中某一细胞系统过度增生、进入血流并浸润到
3、各组织和器官，引起一系列临床表现。 是儿童时期最常见的恶性肿瘤。任何年龄均可发病，以学龄前期多见，男性高于女性。 儿童以急性白血病多见。,概 述,尚不完全清楚，与以下因素有关 病毒因素：RNA逆转录病毒的癌基因截断宿主癌基因或使其畸变，激发了其癌变潜力。 物理因素：如电离辐射、放射、核辐射激活隐藏体内的白血病病毒 。 化学因素：苯及其衍生物、重金属、氯霉素、保泰松和细胞毒药物 。 遗传或体质因素：家族性多发肿瘤、患其他遗传性疾病或严重联合免疫缺陷病。,一、急性白血病,病因及发病机制,分类： ALL和ANLL或AML两大类 分型：MICM综合分型 ALL：L1、L2、L3 ANLL或AML：M1
4、M7 T细胞系、B细胞系、伴髓系标志的 染色体数量和核型的改变 特异性基因、融合基因 临床分型：高危型、中危型、标危型,一、急性白血病,分类与分型,多起病急，早期症状无特异性，可以发热和骨关节疼痛为首发症状。 发热：热型不定，不伴寒战，抗生素治疗无效。 贫血：进行性加重。 出血：皮肤、黏膜出血。 白血病细胞浸润的症状和体征：肝脾淋巴结肿大、骨关节疼痛、中枢神经系统白血病、绿色瘤、皮肤、睾丸、心脏等。,一、急性白血病,临床表现,血常规 RBC、Hb降低，血小板减少，WBC可高可低、以增高者多见，以原始和幼稚细胞为主 。 骨髓象 原始和幼稚细胞极度增生，幼红细胞和巨核细胞减少。 是确立诊断和判断疗
5、效的重要依据。 其他检查 - 肝肾功能、胸部X线、组织化学染色。,一、急性白血病,辅助检查,以化疗为主的综合治疗 早诊断、早治疗、严格分型、按型选方案、争取尽快完全缓解 化疗药要坚持联合（35种）、足量、间歇、交替及长期的原则 早期预防髓外白血病（中枢神经系统和睾丸） 重视支持疗法 造血干细胞移植,一、急性白血病,治疗要点,化疗 按次序、分阶段进行 诱导缓解 巩固治疗 预防髓外白血病 维持和加强治疗 总疗程 2.53.5 年,一、急性白血病,治疗要点,儿童白血病常用化疗药,一、急性白血病,儿童白血病常用化疗药,一、急性白血病,健康史 - 过去史、理化因素接触史、家族史等。 身体状况 - 症状、
6、体征及辅助检查结果。 心理社会状况 - 心理状态、应急能力、对疾病的认识程度、对护理的要 求、家庭社会支持系统等 。,一、急性白血病,护理评估,体温过高 与大量白血病细胞浸润、坏死和/或感染有关 活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关 营养失调：低于机体需要量 与疾病过程中消耗增加，抗肿瘤治疗致恶心、呕吐、食欲下 降，摄入不足有关,一、急性白血病,常见护理诊断/问题,有感染的危险 与机体免疫功能低下有关 疼痛 与白血病细胞浸润有关 恐惧 与病轻重，侵入性治疗、护理技术操作多，预后不良 等有关 潜在并发症 药物副作用如骨髓抑制、胃肠道反应 预感性悲哀 与白血病久治不愈有关,一、急性白血病,常见护理诊断
7、/问题,维持正常体温 - 忌用安乃近和酒精擦浴 卧床休息 加强营养 - 鼓励进食，不能进食者，可静脉补充,一、急性白血病,护理措施,防治感染 保护性隔离 注意患儿个人卫生 严格执行无菌技术操作，遵守操作规程 免疫功能低下者避免减毒活疫苗预防接种 观察感染早期征象，及时处理,一、急性白血病,护理措施,防治出血 必要时输血制品 应用化疗药物的护理 熟悉各种化疗药物的药理作用和特性，了解化疗方案及给药途径 观察及处理药物毒性作用 操作中护士要注意自我防护及环境保护 保护患儿血管,一、急性白血病,护理措施,减轻疼痛 提供情感支持和心理疏导 健康宣教,一、急性白血病,护理措施,是淋巴系统包括淋巴结的恶性
8、肿瘤，可向淋巴结以外的器官扩散，如：肝、脾、骨髓、肺等。 发病率约占全部小儿肿瘤的5%，男孩高于女孩，多见于青少年和青年，5岁以下很少发病。,二、淋巴瘤（lymphoma）,概 念,霍奇金病（Hodgkin disease，HD）,病因及发病机制,目前尚不清楚。 可能因素：病毒尤其是EB病毒感染与伯基特（Burkitt）淋巴瘤有密切关系。病毒感染使淋巴组织持续增生，最终使淋巴免疫耗竭而发生肿瘤 。 促发因素：免疫缺陷、辐射、药物和遗传因素。,二、淋巴瘤,霍奇金病（Hodgkin disease，HD）,病理分型,淋巴细胞占优型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞减少型,二、淋巴瘤,霍奇金病（Ho
9、dgkin disease，HD）,临床分期,二、淋巴瘤,霍奇金病（Hodgkin disease，HD）,临床表现,慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大，肿大的淋巴结可粘连融合成块，质硬无压痛 部位：颈部或锁骨上，其次为颌下、腋下、腹股沟等处 压迫症状 非特异症状：低热、盗汗、恶心、食欲下降、疲乏、消瘦,二、淋巴瘤,霍奇金病（Hodgkin disease，HD）,辅助检查,淋巴结活检：是确诊的依据 X线、CT，骨髓检查 血常规 - 中性粒细胞升高，单核细胞升高，可有轻至中度贫血 血液其他检查 - 血沉增快，肝功能异常，免疫系统异常,二、淋巴瘤,霍奇金病（Hodgkin disease，HD）,治
10、疗要点,根据年龄、分期制定治疗方案。以联合治疗为主 8岁以下尽量少用放疗 期或期以放疗为主 期以化疗为主，加用放疗 期以化疗为主，并对巨大瘤块加用放疗,二、淋巴瘤,霍奇金病（Hodgkin disease，HD）,是免疫系统的恶性实体瘤，细胞来源是恶性、未分化的淋巴细胞。 位于急性白血病和脑肿瘤之后，居小儿恶性肿瘤的第3位，约占小儿所有肿瘤的6.3%。,概 念,二、淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL ）,病因及发病机制,尚未完全清楚。 可能由癌基因病毒引起：免疫缺陷、长期接受免疫抑制剂治疗等，使机体识别和破坏癌基因病毒或肿瘤细胞的能力降低 。 环境、遗传因
11、子等因素可能与发病有关。,二、淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL ）,组织学分类 淋巴母细胞型、未分化小细胞型和大细胞型 免疫学分类 T细胞、B细胞和非T非B细胞表现型,分 类,二、淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL ）,一般表现：发热和体重减轻 。 各型特点 - 淋巴母细胞型：淋巴结肿大（颈部和胸部最常见 ），可出现压迫症状，常累及中枢神经系统。 - 未分化小细胞型：以腹部肿块多见，可有腹痛，可累及中枢神经系统和骨髓。 - 大细胞型：常见于腹部、纵隔、皮肤、骨骼、软组织等部位，少累及中枢神经系统。,临床表现,二、淋巴
12、瘤,非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL ）,辅助检查,淋巴结活检和骨髓穿刺：是确诊的依据 放射检查如X线、CT等：可以明确病变的范围和转移的部位,二、淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL ）,治疗要点,化疗 - 根据类型和分期选择方案，从诱导治疗开始，总疗程 2 年左右。鞘内注射也常采用 放疗 - 局部淋巴结放疗 支持疗法,二、淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL ）,常见护理诊断/问题,恐惧 与恶性病的诊断及不良预后有关 有感染的危险 与免疫功能下降有关 潜在并发症 药物副作用,二、淋巴瘤,
13、淋巴瘤患儿的护理,护理措施,协助家庭成员接受并认识疾病 提供心理支持，保持愉快的心情 保证营养摄入 防治感染 观察放疗、化疗的副作用，并予以相应处理 健康教育,二、淋巴瘤,淋巴瘤患儿的护理,三、肾母细胞瘤（nephroblastoma）,是原发于肾脏的胚胎性恶性混合瘤。 是婴幼儿最常见的恶性实体瘤之一，约占小儿实体瘤的8%，多发于3岁左右。,概 述,病因与病理,病因 常染色体显性遗传伴不完全外显率 WT1和WT2基因突变 可能与某些先天畸形有关 病理 边界清晰和有包膜，肿瘤剖面呈鱼肉样膨出、灰白色，常有出血及梗死而呈桔黄色或棕色，间有囊腔形成 周围组织和器官浸润，可经淋巴和血行转移,三、肾母细
14、胞瘤,分 型,胚芽型：以小圆形蓝色深染细胞成分为主 间叶型：以高分化的间叶组织为主 上皮型：以肾小管上皮细胞为主 混合型,三、肾母细胞瘤,临床表现,上腹部或腰部肿块、腹胀、虚弱 全身症状：偶见低热，晚期食欲缺乏、体重下降、恶心、呕吐 原发灶表现：腹部肿块，腹痛、腹胀，血尿，25%63%患儿有轻度高血压，少数有红细胞增多 压迫症状：巨大肿瘤压迫腹腔脏器或占据腹腔空间，可出现气促、烦躁不安、食欲下降、消瘦等,三、肾母细胞瘤,三、肾母细胞瘤,转移途径,直接转移：直接向肾周围和腹腔邻近器官转移 淋巴转移：是预后不良的指征之一 血行转移：常见部位是肺和肝 种植性转移：肿瘤破溃出现腹腔种植性转移,辅助检查
15、,实验室检查 - 血常规：正常或红细胞增多 - 血清尿素氮、磷酸肌酸、肝功能检查 影像学检查 - 腹部B超、静脉尿路造影、CT或MRI、胸部X线检查、 骨扫描等,三、肾母细胞瘤,治疗要点,联合治疗，包括手术、化疗、放疗 手术治疗 早期经腹切除受累部位。 化疗 阿霉素、放线菌素D、长春新碱等。化疗可使肿瘤缩小，以利于手术，也可作为手术后的辅助治疗。 放疗 期肿瘤不采用。,三、肾母细胞瘤,常见护理诊断/问题,预感性悲哀 与恶性疾病有关 潜在并发症 化疗、放疗的副作用如骨髓抑制、胃肠道反应等,三、肾母细胞瘤,三、肾母细胞瘤,护理措施,心理护理 合理营养 围术期护理 健康教育,四、神经母细胞瘤（neu
16、roblastoma）,起源于胚胎性交感神经系统神经嵴细胞的恶性肿瘤，可原发于肾上腺髓质或交感神经链的任何部位。 多见于34岁小儿，男女比例为1.2:1。 占儿童期肿瘤的8%，占儿童肿瘤死亡率的15%。我国的发病率为5/100万 。,概述,尚不完全清楚 研究发现：第一对染色体短臂等位基因（抑癌基因）的缺失和癌基因N-myc的扩增与本病发生有关 。,四、神经母细胞瘤,病 因,临床表现,全身症状 - 发热、贫血、乏力、易激惹、体重下降，血压升高、多汗、心率增快、腹泻等儿茶酚胺增高的表现 原发灶表现 - 腹部、腹腔外的肿块及其压迫症状 转移症状 - 多脏器转移,四、神经母细胞瘤,分 期,期：肿瘤局限于原发器官 期：肿瘤超出原发器官，但未超过中线，同侧淋巴 结可能受累 期：肿瘤超过中线，双侧淋巴结可能受累。 期：远处转移 s期：1岁，原发灶为、期，但有局限于肝、 皮肤、骨髓的转移灶,四、神经母细胞瘤,辅助检查,血常规：不同程度的贫血 骨髓活检或涂片：发现神经母细胞肿瘤细胞
