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1、卫卫生部生部医医管司管司 三级综合医院评审标准（2011年版） 第七章第七章 第第三三节节 单病种质量监测指标单病种质量监测指标 解解 读读 中中国医国医院院协会评协会评价价评评估部估部 王吉善王吉善 张张振振伟伟 卫卫生部生部医医管司管司 单病种质量管理单病种质量管理 涉及各个章节、内含核心指标涉及各个章节、内含核心指标 卫卫生部生部医医管司管司 第一章 坚持医院公益性 二、医院内部管理机制科学规范 1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单单病病种质种质量量 控制控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。(18页） 【】【】2 2根据根据卫卫生部生部发发布的布的单单病病种质种质量指量指标标，结
2、结合本院合本院实际实际，制定，制定实实施施 方案。方案。【】【】【】【】中均有要求。中均有要求。 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理（31-32页） 2 23 32 22 2 建立急性建立急性创伤创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性急性脑脑卒中、急性卒中、急性颅脑损伤颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病、急性呼吸衰竭等重点病种种的急的急 诊诊服服务务流程流程与规与规范。（）范。（） 卫卫生部生部医医管司管司 第三章第三章 患者安全患者安全 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误 3 33 33 31 1 有手有手术术安全核安全核查与查与手
3、手术风险评术风险评估制度估制度与与流程。流程。（） 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 卫卫生部生部医医管司管司 第四章第四章 医疗质医疗质量安全管理量安全管理与与持持续续改改进进 四四、临临床路床路径与径与单单病病种质种质量量管理管理与与持持续续改改进进(59(59页页） 五、住院诊疗管理与持续改进 4 45 52 21 1 按照按照医医院院现现行行临临床床诊疗诊疗指南、疾病指南、疾病诊疗规诊疗规范、范、药药物物临临床床 应应用指南、用指南、临临床路床路径径，规规范范诊疗诊疗行行为为。【】【】1 1重点病重点病种质种质量量 控制有效。控制有效。 4 45 52 27
4、 7 开开展展单单病病种过种过程程质质量管理。量管理。 【】【】有有单单病病种种 过过程程质质量等量等质质控指控指标标，管理管理临临床床诊疗诊疗活活动动。 六、手术治疗管理与持续改进 4 46 68 82 2医医院院对对手手术术科室有明确的科室有明确的质质量量与与安全指安全指标标，医医 院院与与科室能定期科室能定期评评价，有能价，有能够显够显示持示持续续改改进进效果的效果的记录记录。 （）（）（7272页页） 卫卫生部生部医医管司管司 八、急诊管理与持续改进 4 48 84 42 2 对对急性急性创伤创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性急性脑脑卒中、急性卒中、急
5、性颅脑损伤颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病、急性呼吸衰竭等重点病种种的急的急 诊诊服服务务流程流程与与服服务时务时限有明文限有明文规规定，能落定，能落实实到位。到位。 【】【】要求。要求。 4 48 86 62 2 医医院院对对急急诊诊有明确的有明确的质质量量与与安全指安全指标标，医医院院与与 科室能定期科室能定期评评价，有能价，有能够显够显示持示持续续改改进进效果的效果的记录记录。 【】【】要求。要求。 第七章 日常统计学评价 第三第三节节 单单病病种质种质量指量指标标（247247页页） 卫卫生部生部医医管司管司 第四章第四章 医疗质医疗质量安全管理量安全管理与与持持续续改改进进 四四、临临
6、床路床路径与单径与单病病种质种质量管理量管理与与持持续续改改进进(59(59页页） 4 44 41 1医医院院将开将开展展临临床路床路径与径与单单病病种质种质量管理量管理作作为为推推动医疗质动医疗质量持量持续续 改改进进的重点的重点项项目，目，规规范范临临床床诊疗诊疗行行为为的重要的重要内内容之一；有容之一；有开开展工作所必要展工作所必要 的的组织组织体系体系与与明确的明确的职责职责，建立部，建立部门协调门协调机制。机制。 4 44 42 2根据本院根据本院医疗资医疗资源情源情况况，以常，以常见见病、多病、多发发病病为为重点，重点，参参照照卫卫生部生部 发发布的布的临临床路床路径与径与单单病病
7、种质种质量管理量管理文件、遵照循文件、遵照循证医学证医学原原则则，制定本院，制定本院执执 行文件，行文件，实实施施教教育培育培训训。 4 44 43 3在在医医院信息系院信息系统统中建立中建立实时监测实时监测平台，平台，监监控控临临床路床路径应径应用用与变与变 异异情情况况。 4 44 44 4建立建立临临床路床路径统计径统计工作制度，定期工作制度，定期对进对进入入临临床路床路径径患者患者进进行平均行平均 住院日、住院住院日、住院费费用、用、药药品品费费用、非用、非预预期再手期再手术术率、率、并发并发症症与与合合并并症、死亡症、死亡 率等指率等指标标的的统计统计分析。分析。 4 44 45 5
8、医医院定期院定期对执对执行行临临床路床路径径管理相管理相关关的的医务医务人人员员和患者和患者满满意度意度调查调查 。总结总结分析影分析影响响病病种实种实施施临临床路床路径径的因素，不的因素，不断断完善和改完善和改进进路路径标径标准。准。 4 44 46.6.制定相制定相关关的制度的制度与与程序保障程序保障卫卫生部文件生部文件规规定上定上报报的的单单病病种质种质 量指量指标标信息，做到正确、可靠、及信息，做到正确、可靠、及时时。 卫卫生部生部医医管司管司 第七章 日常统计学评价 第一节 医院运行基本监测指标 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 第三第三节节 单单病病种质种质量指量指标标 第四
9、节 重症医学（）质量监测指标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院感染控制质量监测指标 卫卫生部生部医医管司管司 第三第三节节 单单病病种质种质量指量指标标（247247页页） （一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（10 10 21210 0- -21213 3，21214 4，21219 9） （二）急性心力衰竭（二）急性心力衰竭（10 10 0505- -0909，1111- -1313，2020- -2525，伴，伴5050） （三）社（三）社区获区获得性肺炎得性肺炎-住院、成人（住院、成人（10 10 1313- - 1515，18181 1） （四）（四）脑脑梗死（梗死（10 10
10、 6363） （五）（五）髋关节髋关节置置换术换术（9 9- - -3 813 815151- -5252）、）、 膝膝关节关节置置换术换术（9 9- - -3 813 815454） （六）冠（六）冠状动状动脉旁路移植脉旁路移植术术（9 9- - -3 363 361 1） （七）（七）围术围术期期预预防感染（）防感染（） （八）社（八）社区获区获得性肺炎得性肺炎-住院、住院、儿儿童（童（10 10 1313- -1515，1818） 卫卫生部生部医医管司管司 第七章 日常统计学部分评价指标 及单病种质量管理制定的 国际背景国际背景 11 Intl Forum 确保安全质量的两个途径确保安全
11、质量的两个途径 成效最大化成效最大化 减少机会性损失减少机会性损失 选择最佳的诊疗方案与决策选择最佳的诊疗方案与决策 具有循证医学的依据（具有循证医学的依据（EBM） 规范的临床诊疗行为规范的临床诊疗行为 2 1 选用最安全的诊疗技术选用最安全的诊疗技术 减少失误减少失误 没有失误的诊疗方案是最佳的策略没有失误的诊疗方案是最佳的策略 减少不良事件减少不良事件 结果结果 安全有效安全有效 Reduce errors (减减少失少失误误) Adverse events (减减少不良事件少不良事件) 以患者安全作为关注焦点的医院质量管理以患者安全作为关注焦点的医院质量管理 13 美国美国 IOM 1
12、999报告报告 每年约44,000-98,000 的美国人因为 医疗行为死亡 居当年十大死因第八位 (高於乳癌、 交通事故、爱滋病死亡的人数) 国家花费：每年约170-290亿美元 IOM To err is human, November 1999 Source: Stelfox HT, Palmisani S, Scurlock C, Orav EJ, Bates DW. The “To Err is Human“ report and the patient safety literature. Qual Saf Health Care. 2006;15:174-178. 15 Intl
13、 Forum Adverse Events (AE) Studies 30 121 14 700 1 014 1 097 6 579 3 745 10,1 9,75 7,4 9,3 5,7 7,5 11,1 13,7 10,9 13,4 9,3 2,6 3,5 3,9 3,2 1 3 5 7 9 11 13 15 17 N Y state Utah Col Aust (adjust) London Copenh. NZ Canada % of patients experiencing AE during hospitalisation Medico-legal reviewer perspe
14、ctive 8754 Quality Improvement Reviewer perspective Prospective assessment 7-day observation Retrospective chart assessment 5.7 7.7 France 16 600 What is the Issue? Canadian Adverse Events Study Finding:Finding: 3,745 charts reviewed 3,745 charts reviewed 7.5% of hospital admissions involve adverse
15、event; 37% of adverse 7.5% of hospital admissions involve adverse event; 37% of adverse events preventableevents preventable Extrapolation:Extrapolation: Of 2.5 million hospital admissions in Canada in 2000Of 2.5 million hospital admissions in Canada in 2000 185,000 experienced 1 or more adverse events185,000 experienced 1 or more adverse events 70,000 of the 185,000 were determined to be preventable70,000
