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1、写在课前的话磁共振（MRI）检查是前列腺癌影像学检查的重要组成部分。随着对于前列腺癌研究的深入以及MRI技术的发展，临床上前列腺MRI的应用范围越来越广泛。除了对于分期的预测外，辅助前列腺癌的诊断、对肿瘤恶性程度的预测、对治疗选择的影响以及MRI引导下前列腺穿刺活检均是目前泌尿外科关注的方向。本次课程就MRI在前列腺癌诊断中的应用相关内容进行介绍。一、前列腺解剖（一）前列腺形态 前列腺形态似倒置的锥形，位于膀胱和盆底之间，尿道穿越其中。前列腺底部邻接膀胱颈，尖部向下位于尿生殖膈上，两侧有前列腺提肌绕过。底部和尖部之间为前列腺体部，其后面平坦，中央有一纵行浅沟，称为前列腺中央沟。 直肠指检时，可
2、扪及前列腺沟。 上图为前列腺结构示意图，可见上面是膀胱，在前列腺后方为直肠。神经血管束在前列腺的后外方自上而下走行。前方和两侧为前列腺静脉丛，尿道自前列腺穿越而过。 （二）前列腺组成 前列腺是由腺组织、肌组织及纤维成分构成的不均匀的实质性器官。表面包有筋膜鞘，称为前列腺筋膜囊。前列腺静脉丛位于前列腺筋膜囊与前列腺之间，主要围绕在前列腺外侧及前方。神经血管束沿前列腺周围组织的后外方自上而下 走行。 上图可见前方两侧有前列腺静脉丛林，两侧为肛提肌。 （三）前列腺被膜 前列腺没有真正的被膜，所谓被膜，是指前列腺外周一层较致密的纤维肌肉间质，包绕在前列腺的后外表面，前列腺炎肿胀时压迫该处，引起疼痛，如
3、前列腺脓肿破溃，一般向上溃入膀胱。前列腺外周带及中央带的末段腺泡与被膜相邻。被膜是前列腺有无腺体外侵犯的重要标志。 （四）前列腺分区 前列腺分为四区。 中央区位于膀胱颈下方，前列腺前括约肌后方及后外侧面，正常约占 1/3 ，呈楔形，尖段为精阜。 周围区正常约占 3/4,在精阜以上包绕中央区，在精阜远端与下段尿道直接接触，形成前列腺尖部。 移行区较小，占 5%-10%, 在精阜以上水平围绕尿道前列腺部的两侧及腹侧，末段腺泡与前部的纤维间质紧密相接。 尿道周围区仅指尿道周围组织。 上图为前列腺分区示意图。可见前方主要是肌肉和纤维间质成分，体内腺体很少。在尿道周围有尿道周围区，两侧是移行区。前列腺中
4、央带后外方是前列腺后外周带。 上图可见围绕尿道的是尿道周围区。尿道自前列腺穿过，在这里还有输精管。二、前列腺恶性肿瘤分类 前列腺的恶性肿瘤分为上皮来源肿瘤和非上皮来源肿瘤。其中上皮来源肿瘤包括腺癌、鳞癌、和移行上皮癌。非上皮来源肿瘤包括脂肪肉瘤、血管肉瘤和恶性淋巴瘤等。 前列腺癌特指来源于前列腺腺泡上皮的腺癌，约占前列腺恶性肿瘤的 95% 。前列腺癌常呈多灶性生长，肿瘤呈明显异质性，约 75% 发生在外周区， 15% 发生在中央区， 10%-15% 发生在移行区。三、前列腺癌的概述 （一）流行病学特点 前列腺癌是一种与年龄显著相关的老年性疾病， 40 岁后发病率缓慢上升，约 85% 发生在 6
5、5 岁以上，高峰年龄在 60-70 岁。在 80 岁以上的老年人尸检发现前列腺癌的阳性率约为 75% 左右。 （二）临床表现 前列腺癌的症状缺乏特异性。病人可以表现出排尿困难、尿频等，与前列腺增生的症状相仿。当病变晚期，侵犯膀胱、精囊腺、直肠时可以有血尿、血精、排尿、排便困难等症状。部分病人以骨转移、骨痛为首发症状。 （三）诊断 在我国，随着生活方式的西方化以及PSS检查的普遍，前列腺癌的发病率有上升趋势。前列腺癌预后相对较好。在美国，前列腺癌五年生存率可以达到98%以上。但在我国，由于多数前列腺癌病人发现时已处于病程晚期，其五年生存率远低于发达国家水平。早期合理诊疗对于改善预后具有重要价值。
6、 FDA1994 年将血清前列腺特异性抗原应用于前列腺癌的筛查， PSA检查是目前早期诊断前列腺癌以及早期检查复发的最重要手段。直肠指检可以发现局部较晚期的前列腺癌，敏感性欠佳，但是通过直肠指检可以发现一部分PSA正常的前列腺癌。 （四）临床分期 前列腺癌的临床分期可分为临床早期和临床晚期。 临床早期主要指I期，即组织学检查偶尔发现前列腺癌和期的病例，即肿瘤局限在包膜内。早期的病例可以行前列腺根治性切除术和近距离放疗。目前认为，对于一期的病人还可以采取观察的方法。 临床晚期指期和期。期肿瘤突破包膜，侵犯周围脂肪、膀胱颈、精囊腺和尿道。期肿瘤有转移，包括局部淋巴结或者远处转移。期和期的病人没有外
7、科手术指征。 （五）影像学检查方法 前列腺癌的影像学检查方法主要包括 CT 、超声和磁共振检查。 经腹超声仅能观察前列腺大小，对于前列腺内的病变显示欠佳。经直肠腔内超声检查可以检查出部分前列腺癌，并且可以用于超声引导下的前列腺穿刺活检。 1 、 CT 的诊断效能 CT 扫描软组织分辨率低，平扫及增强均不能显示前列腺各区。除含黏液或坏死低密度区外， CT 难以发现局限在包膜内的癌灶。 CT 只能显示晚期前列腺癌的外侵及转移表现。肿瘤侵及周围脂肪、精囊腺、直肠、膀胱等时， CT 可显示相应脂肪密度增高，精囊角不对称，直肠前脂肪间隙内软组织密度，膀胱壁不规则增厚等征象。因此， CT 一般用于术后或化
8、疗后复查。 上图可见左侧外周带以及部分中央腺体区域密度不均匀，可见一均匀强化的结节，其内为低密度区域。左侧被膜模糊，并且有向外喷出的趋势。这例患者后经手术证实为前列腺癌。 2、经直肠腔内超声的诊断效能 经直肠腔内超声诊断前列腺癌有一定的价值。彩色多普勒超声可显示前列腺内血流，从而显示灰阶成像不能显示的肿物。总体而言，超声成像诊断前列腺癌的特异性偏低，经直肠超声导引下针吸活检有助于取得组织学诊断。 （1）经直肠腔内超声检查分型 前列腺癌在直肠腔内超声的表现分为两型，弥漫分布型和结节型。 弥漫分布型，表现为前列腺增大，不规则，包膜不完整，腺体回声杂乱，可呈不均匀分布的点状、斑片状强回声，或多处片状
9、低回声。在前列腺旁可出现异常肿块或膀胱颈、精囊腺等受侵的表现。 结节型前列腺癌表现为邻近包膜或隆起于包膜表面的结节，多呈低回声，部分可突破包膜，探头压迫时触感较硬。 上图为前列腺癌患者经直肠腔内超声图，可见前列腺内部回声欠均匀，彩色多普勒超声显示腺体内有丰富的血流信号。 上图为经直肠腔内超声图，上两幅可见前列腺腺体内弥漫回声不均匀。前列腺体积增大，有丰富的血流信号。下面这两幅图为前列腺癌病人图像，可见膀胱、前列腺。在前列腺的内腺和外腺间，分界较清楚。前列腺内腺的回声稍欠均匀，内腺内可见小囊变区。前列腺增大，向上突入膀胱腔内。 （2）经直肠腔内超声局限性 部分患者表现为血清前列腺特异性抗原明显增
10、高或持续升高，而超声检查无明显异常回声，需经超声引导下穿刺活检才有可能被发现证实。这与癌肿体积较小、或呈等回声、或肿瘤被前列腺增生结节的声像图掩盖等有关。比较分析三种影像学方法（CT、超声、MRI）在诊断前列腺癌中各自的优缺点。四、MR常规成像 （一）MRI的诊断效能 MRI软组织分辨率高，能较好显示前列腺解剖分区。MRI可多断面成像，有助于观察前列腺与周围结构的关系。直肠内线圈及高场强能进一步提高图像信噪比及分辨率。此外，MRI具有多种功能成像方法，可以从分子生物学水平提供更多的诊断信息。 上图为 磁共振成像前列腺图片。前列腺外周带在 T2 加权成像上表现为明显均匀的高信号。中央腺体区呈低信
11、号，前方可见纤维肌肉间质。 前列腺外周带癌在 T2WI 图像上通常呈较低信号，这主要由细胞密度增加和前列腺腺管减少引起。 T2WI 上肿瘤区域的信号减低程度与其 Gleason 评分相关。高 Gleason 评分的癌灶往往信号强度更低，这可能是由于更甚程度的细胞增殖及腺体结构的破坏。 T1WI 可观察到前列腺轮廓，但前列腺外周带和中央腺体区南移。 T2WI 中可清楚的看到前列腺的中央腺体区和外周带，左侧外周带信号减低，并且外周带与中央带，中央腺体区之间的分界欠连续。病理证实这是左侧外周带的前列腺癌，可见密集的癌细胞和腺管结构破坏。 （二） MRI 诊断前列腺癌 MRI 显示肿瘤突破前列腺被膜、
12、精囊腺、神经血管束、直肠、膀胱、盆底肌肉侵犯等均优于 CT ，对骨转移敏感。前列腺癌骨转移以成骨性转移为主， T1WI 呈低信号， T2WI 呈中高信号。MR 显示肿瘤外侵情况包括突破包膜，神经血管束侵犯，精囊侵犯，膀胱侵犯，盆底肌侵犯，直肠侵犯，淋巴结转移，骨转移等。 上图可见前列腺外周腺体区域信号减低，后方前列腺被膜欠光整，肿瘤突破向外生长。上图肿瘤主要位于左侧外周带，可见明显膨大结节，被膜向外推压。 上图可见外周带病灶侵犯中央腺体区域,被膜结构不连续,肿瘤向外生长，侵犯了直肠前方脂肪间隙。 上图为矢状位图像，可见精囊腺受侵。正常精囊腺在 T2WI 上呈明显高信号，现被与肿瘤区域相仿的信号
13、取代。右图可见前列腺癌向上侵犯膀胱，且侵犯两侧精囊腺。该患者两侧股骨和髂骨，骨质信号欠均匀，呈高低混杂信号，病人有前列腺癌骨转移。 上图可见两侧髂骨骨转移灶， T2WI 呈中高信号，骶骨也可见异常信号区。 上图为双侧外周带前列腺癌患者图像，其信号减低程度并不明显，且病灶弥漫分布。中央腺体区和外周带之间的界限欠清晰。在直肠前方脂肪间隙内可见软组织信号结节。上侧腹股沟区有明显肿大淋巴结，且该患者腹壁下筋膜呈广泛增厚。该患者诊断为前列腺癌经治疗后，双侧腹壁以下筋膜增厚情况明显减轻。 上图可见前列腺癌侵犯左侧精囊腺，并向上侵犯膀胱。在双髂血管区可见明显肿大的淋巴结。 （三） MR T2WI 诊断的局限
14、性 磁共振 T2WI 诊断前列腺癌具有一定的局限性。外围带在 T2WI 图像上的局部信号减低同样可见于穿刺后血肿、局部纤维化、钙化、炎症、良性增生、治疗后改变等。 上图左侧外周带可见片状信号减低区。冠状位成像显示外周带信号减低，外周带与中央腺体区域之间分界稍毛躁、模糊。穿刺证实为前列腺炎。 上图患者经过穿刺证实为良性前列腺增生，合并上皮内瘤变。可见中央腺体区呈前列腺增生的表现。在左侧外周带以及部分右侧外周带， T2 加权图像上信号减低。矢状位图像上我们也可以看到，中央腺体区呈增生表现。 左图为前列腺炎患者。可见前列腺中央腺体区呈增生表现，左侧外周带有片状信号减低区，穿刺证实为前列腺炎。右图可见
15、双侧外周带信号减低，穿刺证实为双侧前列腺癌。 上图可见前列腺体积缩小，外周带信号弥漫均匀减低，穿刺证实为前列腺癌。该前列腺癌图像与慢性前列腺图像不易鉴别。因此， T2WI 在诊断部分早期前列腺癌时，有一定困难。 外周带早期癌灶仅凭 T2WI 难以准确诊断。有文献报道在初次活检阴性的患者中， T2WI 诊断前列腺癌的敏感性 47.8% ，特异性 44.3% ，阳性预测值为 20.4% 。 （四） MR 平扫对中央腺体区癌的诊断 MR 对于前列腺中央腺体区的肿瘤诊断更困难。这是因为中央腺体区前列腺癌相对较少，良性前列腺增生（ Benign Prostate Hyperplasia ， BPH ）较常见，两者影像学表现均复杂多样，有较大重叠区。 上图为良性前列腺增生的患者。可见中央腺体三大区内信号混杂阶节样表现。中央腺体区与外周带之间分界清晰，外周带可受压变扁，但通常维持正常的较高信号。 （五）中央腺体区癌的特征 中央腺体区癌特征为：中央腺体内均匀的低信号，病灶边界不清或有分叶，病灶周围没有良性增生结节常见的低信号环，中央腺体与外周带之间的线样低信号边界中断，尿道周围或前方肌纤维受侵变形，豆样形状的病灶。 上图为病理证实的前列腺中央腺体区增生结节。可见结节内信号稍欠均匀，周围常见纤维组织形成的低信号环，增生结节内通常信号混杂，中央腺体与外周带之间
