疼痛规范化治疗与护理

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1、,疼痛规范化治疗与护理,消化内二科 何清,开 篇,除了有过疼痛经历的人之外， 也许没有人比我们医护人员更了解 长而持续的、令人难以忍受的疼痛 给肉体和精神带来的影响，甚至这 种折磨能使人的性格发生变化。 今天我们就来一起学习关于“疼 痛的评估与护理”的相关知识.,疼痛,关注疼痛,1995年 美国疼痛学会,2000年 世界卫生组织,2004年国际疼痛研究会,将疼痛列入继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征,慢性疼痛是一种疾病,每年10月11日确定为世界镇痛日,2004年 每年10月第三周（11-17日）确定为世界镇痛日宣传周,2006年,2004年,2007年,2008年,免除疼痛是患者基本

2、权利,关注女性疼痛,消除疼痛是基本人权,关注老年疼痛,疼痛无忧 幸福相伴,疼痛成为世界关注话题,世界疼痛日的主题,2005年,学习目标,了解疼痛的定义 影响疼痛的因素 疼痛的护理,疼痛是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验（国际疼痛学会）,疼痛？,影响疼痛的原因及发病机制,疼痛的原因 温度刺激 化学刺激 物理损伤 病理改变 心理因素,影响疼痛的原因及发病机制,各种伤害性刺激,机体受损部位,某些致痛物质,组胺，缓激肽，5-羟色胺，乙酰胆碱，H+，K+，前列腺素等,痛觉感受器,丘脑,大脑皮质,痛觉冲动,脊髓丘脑束和脊髓网状束上行,脊髓,疼痛,作用,引起,投射,释放,通过,产生,传至,

3、沿传入神经传导,作用,疼痛的临床分类疼痛程度,急性疼痛：（2个月）通常发生于伤害性刺激之后 慢性良性疼痛：（3个月）急性疼痛可发展为慢性疼痛 癌症疼痛：指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛,疼痛的临床分类疼痛性质,钝痛：酸痛，胀痛，闷痛等。 锐痛：刺痛，切割痛，灼痛，绞痛，撕裂样痛，爆 裂样痛。 其他：如跳痛，压榨样痛，牵拉样痛等,疼痛的临床分类疼痛部位与传导,皮肤痛：疼痛刺激来自体表。 躯体痛：是指肌肉，肌腱，筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。 内脏痛：是因内脏器官受到机械性牵拉，扩张，痉挛，炎症，化学性刺激等引起。 牵涉痛：即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位也发生痛觉。 假性痛：

4、指去除病因后仍感到相应部位疼痛。 神经痛：为神经受损所致，表现为剧烈的灼痛和酸痛。,疼痛对个体的影响,精神心理方面的改变 抑郁 焦虑 愤怒 恐惧,疼痛对个体的影响,生理反应 血压升高 心率增快 呼吸频率增快 神经内分泌及代谢反应 如：儿茶酚胺分泌增加，血糖上升等 生化反应 如：激素，酶类和代谢系统的生化紊乱等,疼痛对个体的影响,行为反应 语言反应 疼痛语言表述是对疼痛 最为可靠的反映 躯体反应 整体行为和局部反应,影响疼痛的因素客观因素,年龄 信仰与文化 环境变化与社会支持 行为作用 医源性因素 如：治疗和护理操作 护理人员：如护士掌握疼痛相关的知识，技巧 及其工作经验等,影响疼痛的因素主观因

5、素,过去的经验 注意力 情绪因素 对疼痛的态度,疼痛的护理,疼痛的护理评估 疼痛的护理原则 疼痛的护理措施,疼痛评估的意义,发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 - 以采取恰当的干预措施 - 以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程 - 评估疗效，调整方案 - 了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。,常用疼痛评估工具,数字评分法（NRS）,Prince-Henry评分法,面部表情疼痛量表（FPS-R）,疼痛评估工具,视觉模拟法（VAS）,FLACC量表,COPPT量表,0-5描述性疼痛量表（VRS）,世界卫生组织疼痛分级,0级 1级(轻度疼痛)

6、2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛),无痛,有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响,疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药,疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药,0-5描述性疼痛量表（VRS）：,0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其 他症状或被动体位 （文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。） 适用于老年和低教育患者。,优点：此量表对于每个疼痛分级都

7、有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解， 缺点：精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。,数字评估法（NRS）,适用于不同年龄、不同文化背景的患者。 优点：此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。 缺点：使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用， 有时会出现困难。,长海痛尺,长海痛尺研制的背景：早在2002年使用NRS时发现，患者常难以根据自己的疼痛状况，在痛尺上找到相应的分值，护士自身也时常遇到同样的问题，更不知如何向患者宣教，致使疼痛评估在

8、临床上遇到障碍。对此作者借鉴Jensen1986年所做的痛尺选择的研究方法研制形成了长海痛尺。经过临床上的大样本应用，证实选用长海痛尺，符合Jensen选择痛尺的标准；它保留了0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点；解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题；解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。目前该痛尺得到了国内外专家的认可，并在临床上得到广泛应用,南总五指疼痛模具,外观形象可爱，简单，明了，易宣教 适用于不同年龄，不同文化程度和视力，听力低下及语言障碍的特殊患者 用颜色（红，绿）代表安全区域和危险区域，有很好指导和警示意义,视觉模拟评分量表（VAS）,无痛 最剧烈

9、的疼痛 视觉模拟评分量表 VAS适用于7岁以上病人 在纸上画一条粗直线，通常为10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另一端为“最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。轻度疼痛小于3cm，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。 优点：VAS是疼痛强度评分方法中最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验 研究使用VAS作为效果评价标准。 缺点：刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。,面部表情疼痛评分量表（FPS-R),疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱 优点：简单、直观、形象易

10、于掌握，不需要任何附加设备，,特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。,0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受 主要用于7岁以上胸腹部手术后疼痛的测量或气 管切开插管不能说话的患者， 注意点：需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 。,Prince-Henry评分法,疼痛的护理,疼痛评估要点,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,伴随症状,诱发因素,影响因素,体格检查,伴随症状,诱发因素,影响因素,伴随症状,诱发因

11、素,体格检查,影响因素,伴随症状,诱发因素,伴随症状,诱发因素,影响因素,伴随症状,诱发因素,影响因素,影响因素,影响因素,影响因素,影响因素,影响因素,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,疼痛的部位和病变的部位有密切的关系， 但不一定与该器官的体表投影一致； 让病人在体表上指出疼痛的确切部位， 也可使用身体图表为指导。,部位,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,胀痛 钝痛（隐痛） 刀割样（刺痛） 绞痛 抽搐痛 烧灼痛 麻痛 撕裂痛闷痛或压榨性疼痛,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。 对疼痛程度的评估采用评估工具,疼痛评估

12、要点,部位,性质,程度,发作及时间,疼痛发作: 急缓 时间: 开始的时间、持续时间、有无规律性等,疼痛评估要点,影响因素,局部有无红、肿、热、痛的炎症表现； 有无肢体的功能障碍； 腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱； 头痛是否有脑膜刺激症表现； 有无生命体征变化等。,伴随症状,诱发因素,体格检查,疼痛评估要点,潮、湿、凉的环境中 激动、咳嗽、大便、憋气时,影响因素,疼痛评估要点,诱发因素,影响因素,体格检查,疼痛常与季节、时辰、天气、活动、 月经、性别、年龄以及职业、工种等有关,伴随症状,疼痛评估要点,诱发因素,影响因素,体格检查,意识、血压、 表情、体位、 姿势、运动功能、 发育、营养

13、、皮肤、淋巴结 ,伴随症状,疼痛评估频度,常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估 特殊情况： 镇痛治疗方案更改后： - 非消化道给药后的30m - 口服给药后的1h 当患者报告疼痛，或出现新的疼痛 当患者睡着时，不需要进行疼痛评估,疼痛缓解效果分级,完全缓解：疼痛完全消失 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受 干扰，能正常生活。 轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。 无 效：疼痛无减轻感。,如何进行疼痛评估的记录？,当患者疼痛4分时须通知医生给予药物处理并将疼痛的部位，程度处理措施记录于疼痛护理记录单中。非消化道给药后的30分钟， 口服给药后的1h须记录疼痛评分结果，直至

14、3分。,疼痛的护理,疼痛护理措施,疼痛护理措施,心理疗法,建立良好的护患关系 关心、体贴、理解病人 准确评估病人心理 增加病人战胜疼痛的信心,基础护理,安静、舒适的病房环境 合适的体位 做好皮肤、口腔等系统的护理。,重度疼痛（7-10分） III.强阿片类药 弱阿片类药 辅助药,中度疼痛（4-6分） .弱 阿 片 类 药 非阿片类药 辅助药,轻度疼痛（1-3分） I.非阿片类药 辅助药,WHO疼痛治疗用药 三阶梯方案,疼 痛 持 续 或 加 重,药物疗法,非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs）,NSAIDs为疼痛治疗基础用药； 解热、止痛及抗炎作用； 无耐药性和依赖性； 有剂量极限性（天花

15、板效应）； 如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物； 以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。,非甾体抗炎药（NSAIDs）,常见不良反应 消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等 强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、地佐新等。,阿片类药物常见副作用,（一）呼吸抑制 降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。 （二）便秘 使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。 （三）恶心、呕吐刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。 发生率约30，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。 （四）尿潴留 通常低于5。 （五）嗜睡及过度镇静 （六）精神错乱发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。,皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药：神经病理性疼痛有效 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 抗心律失常药：神经