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1、,作者 : 杨晓燕、母得志,单位 : 四川大学,第六章,新生儿与新生儿疾病,新生儿窒息,第四节,重点难点,新生儿窒息的定义及诊断,新生儿复苏流程,新生儿窒息的病理生理过程,儿科学（第9版）,定 义,新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤 其本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息,儿科学（第9版）,病 因,孕母慢性或严重疾病，如心、肺功能不全，严重贫血、糖尿病、高血压等 妊娠并发症：妊娠期高血压疾病等 孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或16岁以及多胎妊娠等,脐带脱垂、绕颈、打结、
2、过短或牵拉等,前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等,头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用等,早产儿或巨大儿 先天性畸形：如食管闭锁、喉蹼、肺发育不良、先天性心脏病等 宫内感染 呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入等,儿科学（第9版）,病理生理,窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻,正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除,表面活性物质分泌,肺泡功能残气量建立,肺循环阻力下降、体循环阻力增加,动脉导管和卵圆孔功能性关闭,窒息时,自主呼吸不能建立,表面活性物质产生减少、活性下降,胎儿循环开放,持续性肺动脉高压,窒息,缺氧/酸中毒,肺泡不能扩张,肺液不能
3、清除,肺血管阻力增加,多器官功能损伤,儿科学（第9版）,病理生理,窒息时各器官缺血改变,脑、心和肾上腺血流量减少,无氧代谢,代谢性酸中毒加重,心肌功能受损、心率和动脉血压下降,器官血供减少、脏器受损,多器官功能损伤,窒息初期 低氧血症持续,缺氧/酸中毒“潜水反射”（体内血液再分布使非重要生命器官血流量减少） 促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、肾素等分泌增加心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，及外周血压轻度上升,保障重要脏器如心、脑血供,儿茶酚胺/胰高血糖素分泌,糖原耗竭,低血糖,窒息缺氧,儿科学（第9版）,病理生理,呼吸停止、心率减慢，此时肌张力存在，血压稍升高，伴发绀,窒息时呼吸改
4、变,呼吸代偿性加深加快,若病因解除，原发性呼吸暂停经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸 继发性呼吸暂停需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡 临床上有时难以区分，为不延误抢救，应按继发性呼吸暂停处理,缺氧初期 缺氧未及时纠正 缺氧持续存在,几次深度喘息样呼吸,呼吸停止，此时肌张力消失，心率、血压和血氧饱和度持续下降,儿科学（第9版）,病理生理,PaO2、pH及混合性酸中毒：缺氧后无氧代谢、气道阻塞 糖代谢紊乱：儿茶酚胺及高血糖素释放增加，早期使血糖正常或增高，继之糖原耗竭出现低血糖 高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力 低钠血症和低钙血症：心钠素和抗利尿激素分泌异常
5、，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙内流引起低钙血症,窒息时血液生化和代谢改变,儿科学（第9版）,临床表现,胎儿宫内窘迫,早期有胎动增加，胎心率160次/分 晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率100次/分 羊水胎粪污染,儿科学（第9版）,临床表现,Apgar评分评估,儿科学（第9版）,临床表现,多器官受损症状,中枢神经系统：对缺氧最敏感 呼吸系统 心血管系统 泌尿系统 代谢方面：血糖、电解质等 消化系统 血液系统,儿科学（第9版）,诊断标准,目前我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统,Apgar评分810分为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息 1分钟评分反映窒息严重程度；5分钟评分反
6、映了复苏的效果及有助于判断预后 但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿、存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时,儿科学（第9版）,诊断标准,新生儿窒息诊断和分度标准建议（2013版）（中国医师协会新生儿专业委员会）,有导致窒息的高危因素 出生时有严重的呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分7分；包括持续至出生后5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar评分7分或出生时Apgar评分不低、但至出生后5min降至7分者 脐动脉血气分析pH7.15 除外其他引起低Apgar评分的病因 以上第24条为必备指标，第1条为参考指
7、标。,儿科学（第9版）,辅助检查,对宫内缺氧胎儿,通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度 胎头露出宫口时取头皮血行血气分析,生后检测,动脉血气 血糖、电解质 血尿素氮和肌酐等,儿科学（第9版）,治 疗,生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行 由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作 复苏方案：,儿科学（第9版）,治 疗,复苏方案：ABCDE,A（airway）：清理呼吸道 B（breathing）：建立呼吸 C（circulation）：维持正常循环 D（drugs）：药物治疗 E（evaluation）：评估,需求依次减少,儿科学（第9版）,治 疗,关于评估：贯穿
8、于复苏全过程,评估主要基于： 呼吸 心率 血氧饱和度,儿科学（第9版）,治 疗,流程图：,儿科学（第9版）,治 疗,快速评估,足月吗？ 羊水清吗？ 肌张力好吗？ 有呼吸和哭声吗？,以上任何一项为“否”，则进行初步复苏,包括四个问题：,儿科学（第9版）,治 疗,初步复苏：应在30秒内完成,保暖 新生儿娩出后立即置于预热的辐射保暖台上，或因地制宜采取保暖措施 对于VLBWI，可生后不擦干，将其躯体及四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台,儿科学（第9版）,治 疗,初步复苏：应在30秒内完成,摆好体位 置新生儿头轻微仰伸位,儿科学（第9版）,治 疗,初步复苏：应在30秒内完成,清理呼吸
9、道 肩娩出前助产者用手挤出新生儿口咽、鼻中的分泌物。 新生儿娩出后 立即用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物 先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的黏液 限制吸管的深度和吸引时间（10秒），吸引器的负压不应超过100mmHg,儿科学（第9版）,治 疗,初步复苏：应在30秒内完成,清理呼吸道 羊水胎粪污染 新生儿有活力是指同时具备规则的呼吸或响亮的哭声、肌张力好，以及心率100次/分,新生儿有活力？,羊水胎粪污染？,继续进行初步复苏的其他部分： 必要时清理口鼻腔分泌物 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,气管内吸引胎粪,是,否,否,是,儿科学（第9版）,治 疗,初步复苏：应在30秒内完成,擦干 用
10、温热干毛巾快速擦干全身 刺激 用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,儿科学（第9版）,治 疗,正压通气,指征：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率100次/分，应立即正压通气 无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行 足月儿可用空气复苏，早产儿开始给21%40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给吸入氧浓度，使氧饱和度达到目标值,儿科学（第9版）,治 疗,正压通气,正压通气需要2025cmH2O，少数病情严重者需3040cmH2O，23次后维持在20cmH2O 通气频率为4060次/分（胸外按压时为30次/分） 有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、
11、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度作为评估指标,儿科学（第9版）,治 疗,正压通气,经30秒充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100次/分，可逐步减少并停止正压通气 如自主呼吸不充分，或心率2分钟时可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口缓解,儿科学（第9版）,治 疗,胸外心脏按压,如有效正压通气30秒后心率持续60次/分，应同时进行胸外心脏按压 胸外按压和气管插管气囊正压通气4560秒后再进行评估 频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次） 按压深度为胸廓前后径的1/3,儿科学（第9版）,治 疗,药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药,肾上腺素 指征：经气管插管气囊正压通
12、气、同时胸外按压4560秒后，心率仍60次/分 用法用量：稀释为110 000肾上腺素。0.10.3ml/kg经脐静脉导管内注入（首选）；或0.51.0ml/kg经气管导管内注入。5分钟后可重复1次,儿科学（第9版）,治 疗,药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药,扩容剂 指征：给药30秒后，如心率100次/分，并有血容量不足的表现时 用法用量：予生理盐水，剂量为每次10ml/kg，于10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血,碳酸氢钠：在复苏过程中一般不推荐使用,儿科学（第9版）,治 疗,复苏后监护与转运,复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的
13、多器官损伤 如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗,儿科学（第9版）,预 后,窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良,儿科学（第9版）,预 防,加强围生期保健，及时处理高危妊娠 加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧 推广ABCDE复苏技术，培训产、儿、麻醉科医护人员 各级医院产房内需配备复苏设备 每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场,任何影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可导致新生儿窒息。由于无法建立正常的自主呼吸，新生儿可出现低氧血症、高碳酸血症及缺氧导致的全身多脏器损伤。 窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，及时识别危险因素、正确及时的复苏对窒息患儿的预后至关重要。,
