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1、广东工程建设监理有限公司安全监理常用表格汇编（第一版）编制日期：2006年8月28日目 录一、监理单位安全监理用表1、监理单位安全检查记录汇总表 AQ2.14.12、安全隐患整改通知单 AQ2.14.23、暂时停止施工通知书 AQ2.14.34、工程复工报审表 AQ2.14.45、安全隐患报告书 AQ2.14.56、安全监理工作联系单 安补017、施工组织设计（专项方案）、施工机械、设施安全交底及验收情况检查表 安补028、安全监理工作计划表 安补039、安全监理会议纪要 安补0410、安全监理日常巡查表 安补0511、安全文明检查、整改情况记录表 安补0612、安全生产文明施工管理资料检查记
2、录表 安补0713、安全监理日记 安补0814、安全监理月报 安补0915、安全监理工作报告 安补10二、施工单位安全用表1、施工组织设计（专项施工方案）报审表 AQ2.12.12、应急救援预案审批表 AQ2.12.23、模板拆除审批表 AQ2.12.34、分包单位安全资质报审表 安补115、施工机械、设备设施验收报审表 安补126、安全隐患整改回复单 安补13三、检查及评分用表1、建筑施工安全检查评分汇总表 AQ2.3.1.12、安全管理检查评分表 AQ2.3.1.23、文明施工检查评分表 AQ2.3.1.34、落地式外脚手架检查评分表 AQ2.3.1.45、悬挑式外脚手架检查评分表 AQ2
3、.3.1.56、门型脚手架检查评分表 AQ2.3.1.67、挂脚手架检查评分表 AQ2.3.1.78、吊篮脚手架检查评分表 AQ2.3.1.89、附着式升降脚手架（整体提升架或爬架） AQ2.3.1.910、基坑支护安全检查评分表 AQ2.3.1.1011、模板工程安全检查评分表 AQ2.3.1.1112、“三宝”、“四口”防护检查评分表 AQ2.3.1.1213、施工用电检查评分表 AQ2.3.1.1314、物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表 AQ2.3.1.1415、外用电梯（人货两用电梯）检查评分表 AQ2.3.1.1516、塔吊检查评分表 AQ2.3.1.1617、起重吊装安全检查
4、表 AQ2.3.1.1718、施工机具检查评分表 AQ2.3.1.1819、施工现场安全警示标志检查表 AQ2.9.2四、设备设施验收表1、井字架（龙门架）安装验收表 AQ2.10.1.42、施工电梯基础验收表 AQ2.10.1.53、外用电梯安装验收表 AQ2.10.1.64、施工电梯加节安装验收表 AQ2.10.1.75、塔式起重机基础验收表 AQ2.10.1.86、塔式起重机安装验收表 AQ2.10.1.97、起重吊装安装验收表 AQ2.10.1.108、施工机具安装验收表 AQ2.10.1.119、脚手架验收表（1）脚手架基础验收表 AQ2.10.2.1.1（2）扣件式钢管脚手架验收表
5、 AQ2.10.2.1.2（3）门型脚手架验收表 AQ2.10.2.1.3（4）悬挑式脚手架验收表 AQ2.10.2.1.4（5）挂脚手架验收表 AQ2.10.2.1.5（6）吊篮脚手架验收表 AQ2.10.2.1.6（7）附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表 AQ2.10.2.1.710、模板工程验收表 AQ2.10.2.211、临边洞口防护验收表 AQ2.10.2.312、施工现场临时用电验收表 AQ2.10.2.413、挖孔桩防护验收表 AQ2.10.2.514、现场消防设施验收表 AQ2.13.6五、安全监督1、建设工程施工安全评价书AQ4.4.9监理单位安全检查记录汇总表AQ2
6、.14.1工程名称施工单位监理单位序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改情况文件编号、发出日期监理单位安全检查记录汇总表填 表 说 明1、工程监理单位在实施监理过程中，应当按照规定制订对工程项目进行定期和不定期的安全检查制度。2、在实施安全检查时，按照建筑施工安全检查标准进行量化评分，将各次检查的情况和施工单位的整改情况填入汇总表。各次检查记录附后，以备查验。安全隐患整改通知单AQ2.14.2工程名称： 编号：致： （承包单位）经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：限于 年 月 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总监理工程师（签章）：年 月 日签收人：签收日期： 年 月 日安全隐患整改
7、通知单填 表 说 明 AQ2.14.21、工程监理单位在监理过程中，根据监理工作的职责和安全检查中发现存在安全事故隐患时，应当发出安全隐患整改通知单，要求施工单位限时整改，防止安全事故发生。2、安全隐患整改通知单签收人为项目经理。3、安全隐患整改通知单一式二份，施工单位和监理单位各一份。暂时停止施工通知书AQ2.14.3工程名称： 编号：致： （承包单位）经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患：现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作：项目监理机构（名称）： 总监理工程师（签章）： 日 期： 暂时停止施工通知书填 表 说 明A
8、Q2.14.31、工程监理单位在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，监理单位应发出暂时停止施工通知书，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位。2、在发出本通知时，附工程复工报审表给施工单位申请复工时填写。3、暂时停止施工通知书一式四份，监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份。工程复工报审表AQ2.14.4工程名称： 编号：致： （监理单位）根据 年 月 日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号 ）”要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 审查意见：项目
9、监理机构（名称）： 总监理工程师（签章）： 日 期： 年 月 日 暂时停止施工通知书填 表 说 明AQ2.14.41、监理单位应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，严重安全隐患还存在的，责令继续进行整改；严重安全隐患已消除，符合复工条件的，在工程复工报审表上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。2、工程复工报审表一式四份，监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份。安全隐患报告书AQ2.14.5编号： ：（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由 施工的 工程，存在下列严重安全事故隐患：我单位已于 年 月 日发出安全隐患整改通知单/暂时停止施工通知书 编号 。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！ 监理单位（章）：年 月 日签收日期： 年 月 日
