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卫生厅（局）（公章） : 截止 年 月 日 财政厅（局）（公章） :农民个人缴费乡村集体组织支持资金县级财政安排补助资金市（地）级财政安排补助资金省级财政安排补助资金其他 合计1234567总 计专员办审核意见（可另附）： 审核人（签字）： 负责人（签字、公章）：资金筹集到位情况 (万元 )已参加合作医疗农民人数 (人 )农业人口数 (人 )省（区、市）申请新型农村合作医疗制度补助资金表财政厅(局)填报人(签字): 审核人(签字): 负责人(签字):卫生厅(局)填报人(签字): 审核人(签字): 负责人(签字):序号申请中央财政合作医疗补助资金 (万元 )备注建立新型农村合作医疗制度的县名称
