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1、严重冠脉钙化的介入治疗冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损。临床研究表明, CAC 程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC 的出现都提示预后不良。目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。许多因素都参与了血管钙化的发病过程。多项研究表明,冠脉钙化病变处植入药物洗脱支架(DES)比裸支架（BMS）更有效。与 BMS 相比，植入 DES 组新生内膜增生面积小，再狭窄率低，再次
2、血运重建率低。然而，即使 DES 的植入在一定程度上改善了冠脉钙化患者的预后，但 CAC 患者 PCI 手术难度高、成功率低、并发症多、预后差，是介入手术中最大的难题之一，亟待解决。目前临床上常运用一些辅助设备改善钙化病变的顺应性，提高手术成功率。由于旋磨技术为严重冠脉钙化的介入治疗的主要手段，本节主要介绍冠状动脉旋磨术2. 1 切割球囊介入医生常常选择切割球囊处理轻、中度钙化病变的。切割球囊使用的关键是掌握好适用证、禁忌证，不用于级钙化病变、弥漫病变、直径小于2mm 病变、高度成角和迂曲病变等。Bittl JA 等发表的一篇 Meta 分析显示与普通球囊扩张术相比，切割球囊得到类似的再狭窄率
3、和 MACE 事件，且心梗和穿孔率更高。而近期 Vaquerizo 等将切割球囊与旋磨术进行对照，发现中短期预后无明显统计学差异，应用切割球囊在钙化病变中进行预扩张可使支架充分膨胀，是 PCI 术中处理钙化病变的重要辅助方法。2. 2 准分子激光冠脉斑块消融术上个世纪 90 年代，就有人尝试应用激光来攻克介入治疗的难题如再狭窄等。但是如何选择合适波长的激光，既能消融病变又不对正常血管进行损害并不容易。所以尽管早期应用激光治疗冠状动脉狭窄其近期效果尚可，但由于可能发生的并发症和难以确定远期预后，以及药物涂层支架的出现，激光治疗淡出人们的视野。准分子激光术的出现，再次使人们对激光这一技术充满了信心
4、，通过冷激光源，激光以脉冲方式作用于组织，每次一脉冲的作用时间仅为 135 纳秒（一百亿分之一秒），穿透深度仅为 50m，通过光化学作用破坏分子键，光热学作用产生热能，光机械作用产生动能，最后将消融的斑块裂解为水，气及微小颗粒，化解钙化病变和支架内狭窄的坚固纤维组织。准激光技术成功率较高（93.4），并发症低。我团队于年内完成 3 例准分子激光冠脉斑块消融术处理中度钙化病变，手术顺利、成功，随访至今未出现心血管事件。准分子激光术是一项创新技术，其发展可能给 CAC 患者带来福音。2.3 冠状动脉旋磨术（Rotational Atherectomy，RA）切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动
5、的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达 200000 rpm,可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒 (60 )：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔。旋磨的禁忌症绝大多数为相对禁忌症，主要与术者的经验和操作技巧由很大的相关性。三、冠状动脉旋磨输的操作流程1.患者的准备 同常规 PTCA 患者的术前准备（1）术前给予负荷剂量的双联抗血小板治疗，或者达到行 PTCA 的累积量，根据患者年龄、肾功能等指标评 估，按 2016 介入指南，建议给予阿司匹林联合替格瑞洛行抗双联抗血小板治疗；（2）因旋磨冲洗液中有硝酸甘油等血管扩张剂，术前保证有效及足够的血容量，可避免
6、旋磨过程中出现 低血压、慢血流及无复流等并发症的发生。2.旋磨设备的连接和体外测试（1）设备连接：在体外将旋磨控制台和推注器、高压气体罐相连接，将旋磨导管与推注器头端相连接，并将旋磨冲洗液与推注器盐水输入口连接；调整压力表至合适压力，将旋磨头调节 按钮固定在滑轨的后 1/3处，将旋磨导丝从尾端穿过旋磨导管系统并用导丝夹于推注器尾端固定。（2）体外测试：低速测试一般不需要，其转速基本固定，约 70000rpm；主要是行高速测速，开启操作控制台的开关，测试并调整旋磨 头的转速，目前欧洲旋磨指南的推荐的转速不论旋磨头的大小，一律为 138000rpm，但不同的术者根据个人的经验选择不同的转速， 转速
7、范围为 130000-200000rpm，旋磨头越大， 转速相对偏低，旋磨头越小，转速相对偏高。3.器械准备（1）指引导管的选择：冠状动脉旋磨术所用的指引导管与行冠脉 PTCA 的指引导管一致，要保证指引导管有足够的支撑力和与冠状动脉开口的同轴性，并根据所需的旋磨头的大小选择内腔足够大的指引导管。（2）旋磨头的选择：旋磨头的大小直接影响旋磨术的效果和手术的并发症，因根据需要旋磨血管的参考内经、狭窄的严重程度、血管的成角大小、 远段血管床情况、需要旋磨病变的长 度、左心室功能情况等 选择 旋磨头的大小。 选用旋磨头的原则是从小旋磨头开始，若是钙化病变斑块负荷重或及狭窄程度重，一般从1.25mm
8、旋磨头开始旋磨，逐 渐更换更大的旋磨头，理想的 Burr/Artery为 0.7，这样可减少旋磨颗粒栓塞、无复流、血管闭塞及旋磨 头嵌顿等并发症。以下情况建议从小的旋磨头开始旋磨：小血管病变、分叉病变尤其是分叉病变分支血管、严重成角（45 ）病变、 严重 钙化病变、CTO 病变、长节段病变等。使用2.00mm 旋磨头是因格外小心。4.术中用药及保护措施（1）术中用药：与常规的 PTCA 相似，手术开始前给予 10000IU 肝素，以后追加肝素 1000IU/h，术中检测 ACT，维持 ACT350s，联 合使用 IIb/IIIa 受体拮抗剂维持 ACT300s，避免旋磨操作及旋磨热效应导致血栓
9、形成。（2）“鸡尾酒”冲洗液：500ml 生理盐水中加入 10000IU 肝素、2mg 硝酸甘油、5mg 异搏定，通过加压袋（保 证 200mmHg 以上的压力以提供足够速度的盐水冲洗）在旋磨过程中持续加压滴注，以减少慢血流及无复流等的发生。（3）临时起搏治疗：在右冠优势型的右冠状动脉、左冠优势型的回旋支、前降支开口病变及左主干病变旋磨前应预植入临时起搏器植入，因上述病变在旋磨过程中易发生心动过缓、三度房室传导阻滞，且易 发 生在旋磨头推进过程中，因为血流的阻断及旋磨颗粒的栓塞导致远段血管无有效血流灌注，停止旋磨后 5-10s 往往可以恢复，三度房室传导阻滞时应回撤旋磨头停止旋磨，待血流灌注一
10、会后再进行旋磨。（4）主动脉球囊反搏（IABP）：对左心室功能明显减低（EF270，若仍有 应选用更大的旋磨头进行旋磨；旋磨结束后应用非顺应性球囊进行高压扩张， 进一步充分预处 理病变。（2）旋磨操作过程中的注意事项及术后管理1）选择旋磨头时一定要遵循从小到大递增的原则，切记一步到位选择旋磨头。旋磨 头选择过大可能在病 变未充分导致旋磨的情况旋磨头通过病变导致旋磨头嵌顿；在斑块负荷过重的病变中初始选择大的旋磨头嵌顿导致旋磨颗粒过多过大，导 致远端血管栓塞、无复流、低血 压及传导阻滞等 发生率高。 2）旋磨术是采用超高速旋转的旋磨头充分打磨钙化病变，从而使钙化环打开及减轻钙化负荷，避免在近端病变
11、未充分旋磨的情况下用力推送旋磨头通过病变，这样 易导致旋磨头嵌 顿，因 为旋磨头的尾端无 钻石颗粒，不能 进行旋磨。一般采用“小 鸡啄米” 的方式 进行旋磨。3）旋磨过程中旋磨头转速下降一般控制在 10%以内，同事注意推注器声音的变化，当旋磨头明显失速或推注器异常的声音变化（往往同时伴有），不管出现上述两种情况的任何一种，应立即回撤旋磨头至狭窄病变近端，仔细检查旋磨导管系统及推注器，有无推注器漏气及旋磨头损坏。 应 避免旋磨头在 130000rpm 以下在冠脉内工作，因为低速旋磨易导致嵌顿，且造成的旋磨颗粒过大及产热过多，出现远段血管栓塞及血栓形成。4）旋磨满意后行常规 PTCA 及支架植入，
12、以获得好的即刻及远期效果。术后管理同常规支架植入管理。因旋磨产生为微颗粒导致的远端血管、病变血管斑块负荷重、病变长度长及植入 长支架等原因， 术后在双 联抗血小板聚集治疗基础上可酌情使用 IIb/IIIa 受体拮抗剂，并注意心电、血压变化；因旋磨术联合 PTCA及支架植入过程中导致的一过性心功能下降较常规介入治疗明显，故术后注意患者液体的管理及心功能情况的变化，尤其是术前即存在心功能不全或者心动超声 EF 明显下降的患者。四、并发症的预防及处理研究显示，冠状动脉旋磨术与常规 PTCA 的并发症相似，未明显增加死亡率。冠状动脉旋磨常见并发症及处理如下。（1）冠状动脉夹层 多由于旋磨过程中差异切割
13、所致的机械 损伤，迂曲成角病变相对多见，且与旋磨时间 成正相关，因及 时行球囊 扩张及支架植入，避免 夹层进一步进展。（2）冠状动脉穿孔 是严重的致死性血管并发症，应及时处理。常见原因包括：严重成角病变（60 ）或严 重迂曲钙化病变；严重偏心病变；球囊扩张撕裂后补救性旋磨；每次旋磨时间比较长；磨头选择较大、旋磨速度过快以及不正确的操作技巧。发 生冠状动脉穿孔后 应尽快退出旋磨头，用球囊封堵，尽快植入覆膜支架。若发生心包填塞，及时行心包穿刺减压必要时行急诊外科手术。预防措施：对于严重成角、偏心和迂曲病变 要特别小心；旋磨速度要因病变而定，对于严重迂曲、成角病变，以 140000-160000rp
14、m为宜；每次旋磨时间15s；复杂病变时磨头选择从小到大；旋磨后注意及时造影评估；最好在由心外科支撑的医院开展冠状动脉旋磨术。（3）旋磨头嵌顿 旋磨头嵌顿是旋磨过程中一种需要紧急处理的并发症。绝大多数与术者的经验及操作技巧不当有关，除此之外常见原因包括：旋磨头到达导丝远端，因 为旋磨导丝头端 2.2cm 柔软段为 0.014inch，旋磨头推送至柔软段后易发生嵌顿；旋磨时推进力量过大，狭窄近段病变未充分处理即将旋磨头推送至病变中段导致嵌顿；钙化病变弥漫、迂曲；忘记输注“ 鸡尾酒”液冲洗或者旋磨前已经发生痉挛、夹层导致旋磨 头被内皮“卡死”或与内皮缠绕。处理办法：每次短时间开动旋磨（常常是不转的）
15、的同时用适当力量后撤，或前进后撤；再送入导丝、球囊，对 磨头周围和近段进 行充分扩张，然后后撤；从推注器部位剪断旋磨导管及导丝， 悬吊指引导管后强 行拉出或者外科手术取出。预防措施：导丝一定要尽量送到冠状动脉远端；病变靠近远端者不要旋磨，操作中导丝很容易后撤；导丝有硬折、弹簧头脱垂时不要再使用；旋磨时间不要太长，不要过度用力向前推进；旋磨头不要停顿在病变部位；每次旋磨时，转速不要降低太快（500010000rpm）。（4）无复流及慢血流 冠状动脉旋磨治疗的患者中发生无复流及慢血流的比例约 5%。发生无复流及慢血流常见的原因包括：旋磨所致的冠状动脉夹层；旋磨血管血栓形成；血栓及旋磨碎屑导致的远端
16、血管床的微循环栓塞；远端冠状动脉痉；病人合并心功能不全、低血压。 发生无复流及慢血流时最好针对原因进行处理。处理措施包括：冠状动 脉内注射替罗非班， 预防血小板聚集；冠状动脉内注射硝普钠 100ug 或硝酸甘油 100200ug 或腺苷 510ug 或尼卡地平 200400ug，若一种药物无效可给予两种或者两种以上药物改善血流灌注。无复流及慢血流关键在于预防，措施如下：旋磨时持续旋磨液灌洗；旋磨速度不宜过高，以 140 000-160000rpm为宜，避免每次旋磨所产生的的碎屑过多栓塞远端血管；每次旋磨时间20s，间隔 15min；每次旋磨的速度下降5000rpm；每次旋磨后注意造影评估。（5）冠状动脉痉挛 是冠状动脉旋磨术的常见并发症，主要与旋磨头刺激和远端血管缺血相关，常发生在病 变血管远端，以 预防为 主。 预防措施包括：术前保证患者足够有效的血容量；术中维持血压于 110/70mmHg 以上，避免持续性低血压及心动过缓；旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管的比例0
