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1、感染科教学查房,2018-03-21,讨论内容,病史特点 初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 辅助检查 辅检判读及意义 入院诊断 治疗方案 预后,一、病史特点,1. 患者，男，52岁，金安区张店人。 2. 因“反复尿黄3年，加重伴乏力、腹胀1月”入院。既往否认慢性肝病病史，否认抽烟、饮酒史，无手术、输血史，无家族遗传病及传染病史； 3. 查体：中等体型，慢性肝病病容，全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），腹膨隆，剑突下压痛 （+），余腹无明显压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移动性浊音（+），双下肢中度浮肿。,4.辅助检查： 2018.2.26 六安永康消化医院 肝功能示ALT130
2、U/L AST140U/L TBIL26.3umol/L DBIL18.2umol/L AKP197U/L GGT78U/L；上腹部B超提示肝硬化、肝囊肿，胆囊继发改变，脾大，大量腹水，右肾囊肿 双肾肾功能受损？左肾未见明显异常；胃镜提示食管下段静脉曲张，浅表性胃炎；,一、病史特点,二、诊断及诊断依据,1.根据病史、临床表现、体检和辅助检查，该患者的初步诊断及鉴别诊断？,初步诊断：肝硬化失代偿期,二、诊断及诊断依据,肝硬化定义：指由各种原因所引起的肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现肝内纤维组织增生及肝细胞结节状再生，这三种病变反复交替进行，结果使原肝小叶结构及肝内血循环途径被改建，而使肝脏变形、
3、变硬。,二、诊断及诊断依据,失代偿期,二、诊断及诊断依据,肝硬化失代偿期临床表现主要包括肝功能损害及门脉高压症候群，主要症状为： 全身症状：乏力，消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水肿等 消化道症状：食欲减退，腹胀，胃肠功能紊乱等 出血倾向及贫血：齿龈出血、贫血、紫癜 低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、男性乳房发育 门脉高压：脾大、侧支循环的建立及开放（a.食管胃底静脉曲张 b. 腹 壁静脉曲张 c. 痔核形成）、腹水,三、鉴别诊断,1. 肝硬化病因的鉴别诊断： 1）病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60-80%，甲肝、戊肝不发展为肝硬化
4、。 2）慢性酒精中毒：长期大量饮酒（每日酒精摄入80g达10年以上）引起酒精性肝炎，可发展为肝硬化，在我国约占15%。 3）非酒精性脂肪性肝炎：约20%的NASH可发展为肝硬化。 4）胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时可损伤肝细胞，引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化。 5）肝静脉回流受阻：慢性充血性心衰、布加综合征、肝小静脉闭塞病等导致肝脏长期淤血缺氧发生肝硬化； 6）遗传代谢性疾病：先天性酶缺陷疾病、肝豆状核变性、血色病等； 7）工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷或用异烟肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或药物性肝炎，导致肝硬化； 8）自身免疫性肝病可发展为肝硬化； 9）血吸
5、虫病：虫卵沉积于汇管区，出现窦前性门静脉高压，导致血吸虫性肝硬化； 10）隐源性肝硬化：病因不明，占5-10%。,三、鉴别诊断,2. 脾肿大的鉴别诊断：血液病、代谢性疾病引起的脾肿大 3. 其它引起腹水或腹部膨隆的疾病：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等；,三、鉴别诊断,4. 肝硬化并发症：,1）消化道出血：最常见的并发症，表现为呕血、便血，可引起出血性休克； 2）感染：易出现呼吸道、胃肠道、泌尿道的感染，有腹水的患者常并发自 发性腹膜炎； 3）肝性脑病：本病最严重的并发症，最常见的死亡原因，临床上表现为行为 失常、意识障碍、昏迷； 4）电解质和酸碱平衡紊乱：低
6、钠血症、低钾低氯血症、呼吸性碱中毒、代谢性 碱中毒 5）肝肾综合征 6）肝肺综合征 7）门静脉血栓形成 8）肝癌,四、辅助检查,1.入院后需完善哪些检查？,血常规、尿常规、大便常规+隐血、生化全套、乙肝五项、丙肝抗体、自身 免疫性肝病全套、肿瘤标志物、凝血功能等、上腹部CT，必要时完善肝静脉 门静脉血管彩超等、腹水检查、肝穿刺、内镜、腹腔镜等。,四、辅助检查,患者入院后检查检验结果： 2018.3.9血常规示白细胞计数2.6*109/L,血红蛋白97g/L,血小板计数48*109/L,中性粒细胞百分比42.6%； 2018.3.9尿常规未见明显异常；大便常规+OB未见异常； 2018.3.9肝
7、功能示总胆红素17.6umol/L,直接胆红素8.3umol/L,间接胆红素9.3umol/L,谷酰转肽酶62U/L,碱性磷酸酶111U/L,白蛋白23.7g/L,GLOB36.4g /L，A/G0.65，ALT66U/L,AST77U/L；肾功能、电解质、血糖、全套血脂未见异常； 2018.3.9甲胎蛋白测定17.90 IU/mL；,四、辅助检查,患者入院后检查检验结果： 2018.3.10 凝血功能示凝血酶原时间活动度60%,INR1.41,凝血酶原时间17.3S； 2018.3.10 输血前检查示乙型肝炎表面抗原阳性(+),乙型肝炎表面抗体阴性(-),乙型肝炎e抗原阳性(+),乙型肝炎e
8、抗体阳性(-),乙型肝炎核心抗体阳性(+),丙型肝炎抗体阴性(-),人类免疫缺陷病毒抗体阴性(-),梅毒螺旋体抗体阴性(-),梅毒快速血浆反应素试验阴性(-)； 2018.3.13 HBV-DNA示1.2*106/L； 2018.3.10 上腹部CT示1. 提示肝硬化、脾大、腹腔积液；2. 肝右叶多发低密度灶，考虑肝右叶多发囊肿；3. 右肾囊肿；4. 扫及双侧胸腔少量积液。随访。,五、辅检判读及意义,2.患者检查结果异常代表的意义？,五、辅检判读及意义,1.血常规检查：三系减少，考虑与肝硬化伴脾功能亢进有关； 2.肝功能检查： 1）ALT在肝细胞损伤时释放入血，是目前临床上反映肝细胞功能的最常
9、用 指标，ALT对肝病诊断的特异性比AST高。AST在心肌含量最高，依次为 心、肝、骨骼肌、肾、胰腺。在肝脏，AST80%存在于肝细胞线粒体中 ，所以肝病时AST升高，提示线粒体损伤，预后不良。 2）当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝细胞表达的碱性磷酸酶不能排出体外而回流入血，导致血清AKP活性升高。谷酰转肽酶在肝炎和肝癌的患者中可显著增高，在胆管严重阻塞的情况下更严重。 3）慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎时白蛋白下降，球蛋白升高，白/球比例下降甚至倒置； 4）胆红素：胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例可反应淤胆的程度。,五、辅检判读及意义,3.AFP升高的意义
10、：1.原发性肝癌，约一半的患者大于300ug/ml； 2.生殖腺胚胎肿瘤、胃癌或胰腺癌，AFP也可升高；3.妊娠；4.病毒性肝炎、肝硬化，通常小于300ug/ml 。 4.凝血功能的意义：PT延长、PTA下降均与肝损害严重程度密切相关。PTA40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。健康成年人INR大约为1.0，数值越大，表示凝血功能越差。,五、辅检判读及意义,5.乙肝五项提示的意义：,五、辅检判读及意义,6.上腹部CT的意义：影像学检查有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝，是否进展为肝硬化及肝内占位性病变。能够反映肝脏表面变化，门静脉，脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化等。 7.HBV-DNA的意义：
11、病毒复治和传染性的直接标志。对病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效有重要意义。,六、入院诊断,患者完善检查后目前诊断是？,肝炎肝硬化失代偿期（乙型）,HBV感染的转归,急性 感染,慢性 感染,肝硬化,死亡,1.Saikia N, et al. Postgrad Med J. 2007; 83:3239. 2. Chu CM, et al. Semin Liver Dis. 2006;26:142152,25年内，5%10%的慢性乙肝病毒感染者1,肝硬化 失代偿,每年有1%5%的慢性乙肝病毒感染者1,90%的受感染的儿童发展为慢性肝病1 5%免疫功能正常的成年感染者发展为慢性肝病1,肝硬化的
12、患者中，23%的患者在5年内进展到失代偿期1,肝癌 (HCC),肝移植,携带者,每年有3%8%的肝硬化患者2,七、治疗方案,1、一般治疗：1）休息、戒酒；慎用肝损害的药物； 2）饮食：以高热量、高蛋白（肝性脑病时限制）和维生素丰富而易消化的食物为原则，食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物；必要时使用胰酶助消化。 3）保持水电解质平衡，视情况输注白蛋白或血浆。 静脉输血或血制品的病情观察（输血反应）： 1）发热反应：畏寒、高热伴头痛、恶心、皮肤潮红 2）过敏反应：皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、喉头水肿 3）溶血反应：腰背部酸痛、血红蛋白尿、肾衰竭 4）大量输血反应,七、治疗方案,2、 保护或改善肝
13、功能：1）去除或减轻病因-抗HBV治疗；2）慎用损伤肝脏的药物；3）保护肝细胞：过多使用可加重肝脏负担； 抗病毒治疗的目标：使用核苷类似物持续抑制HBV复制，可减轻肝纤维化的进一步恶化、逆转进展期纤维化、减少肝硬化发生，以及预防疾病进一步进展（如肝纤维化或肝硬化患者发生HCC）。,肝硬化抗病毒治疗的指征,慢性乙型肝炎防治指南2010年 慢性乙型肝炎防治指南2015年,七、治疗方案,3、抗病毒药物的选择及治疗的时间？,肝硬化失代偿期患者抗病毒治疗首选核苷（酸）类似物治疗，2015年指南推荐的治疗首选一线药物为恩替卡韦、替诺福韦；禁用干扰素；治疗时间推荐终身用药，用药过程中注意监测耐药情况及药物的
14、不良反应（如乳酸酸中毒等）。,七、治疗方案,4、胸腹水产生的原因及治疗？,1.腹水产生的原因：是肝功能减退和门静脉高压的共同作用，主要机制包括：1）门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织也会吸收减少而漏入腹腔；2）有效循环血容量不足，肾小球率过滤降低，排钠、排尿量减少；3）低白蛋白血症，白蛋白低于30g/L，血浆胶体渗透压减低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙；4）肝脏对抗利尿激素和醛固酮灭能作用减弱，导致继发型醛固酮增多和抗利尿激素增多。 2.腹水的治疗：1）限制钠和水的摄入 2）利尿剂 3）提高血浆胶体渗透压 4）难治性腹水的治疗：大量排放腹水加输注白蛋白、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝
15、内门体分流术（TIPS）、肝移植 3.胸水产生的原因：分为渗出液和漏出液，主要原因包括胸膜炎症，胸膜肿瘤，肝硬化、低蛋白血症等所致的漏出液等。,七、治疗方案,5、对症治疗,1.保持水电解质平衡 2.防止并发症 3.手术治疗：肝移植、门静脉高压的分流和断流、TIPS手术等,七、治疗方案,6、如果患者突发烦躁明显、意识模糊，需考虑哪种并发症？,肝性脑病,肝性脑病,七、治疗方案,治疗： 1.及早识别及去除HE发作的诱因 慎用镇静药及损伤肝功能的药物 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血和清除肠道积血 预防和控制感染 防治便秘，避免大量蛋白质饮食； 2.减少肠内氮源性毒物的生成和吸收 限制蛋白质饮食 清洁肠道、乳果糖口服 口服抗生素、益生菌制剂等 3.促进体内氨的代谢、调节神经递质 4.人工肝 5.肝移植等,1.15%肝硬化腹水患者1年内死亡，44%肝硬化腹水患者5年死亡； 2.Child-Pugh分级与预后密切相关，C级最差，死亡原因常为合并并发症。,八、预后,思考题,如何早期识别肝硬化？,谢谢！,
