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1、精神科医生是如何对精神科疾病进行精神症状的检查和诊断的问题标签：偏执性精神障碍 医学科普 | 作者：王永龙 | 发表时间：2013-03-12 17:03:18 精神科医生是如何对精神科疾病进行精神症状的检查和诊断的问题 精神科的检查和诊断是一门实践技能，需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。同时，要作好精神症状的检查与诊断，也需要具备丰富的临床知识和对病人宽容接纳的人文主义态度。 .首先要建立良好医患关系 医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。 形成良好的医患关系可以有助于医生获得真实、
2、可靠、全面的病史，增加病人在诊疗过程中的合作态度，提高诊断正确率;还有助于实施治疗方案，提高患者对治疗的依从性。良好的医患关系可以促进患者的早日康复。 在精神科中，建立良好的医患关系尤为重要。由于缺乏可靠的客观诊断指标，精神科临床诊断的确定，在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，从中获取有价值的信息。部分精神障碍患者对自己的精神状况缺乏充分的自知力，对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度。而彼此信任、支持性的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。与患者的家人建立密切、合作的关系，也会帮助形成广泛的治疗联盟，提高医疗依从性。几乎所有的精神疾患都会损坏患者的人际关系，造成人际交往困
3、难，良好的医患关系可以为了患者提供一个很好的学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。因此，良好的医患关系也是一种治疗关系。 精神障碍以精神功能损害和行为异常为表现，造成精神痛苦和/或社会功能下降。由于目前缺乏实验室检查手段对引起精神障碍的大脑结构和功能异常做出定性或定量的评估，精神科医生就成为患者精神痛苦的间接感受者和行为异常的直接观察者。可以说精神科医生本身就是最可靠的诊断工具，也是最为有效的治疗工具;而发挥其诊断和治疗功效，是通过建立良好的医患关系来实现的。 2. 精神检查中的一般原则与方法 对精神病人进行精神状况检查，也就是医生与患者晤谈、面谈
4、检查或接谈，这里我们统一用面谈检查。与其他临床学科不同，精神科医生与患者见面交谈，不仅要收集信息以便明确诊断，同时也意味着治疗的开始。大体上来说，面谈检查的目的包括：获取必要信息以便确立诊断;从完整的人的角度了解病人;了解病人所处的环境;形成良好的医患治疗关系;向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病人了解自己的病情。 3.面谈检查的步骤 (一) 开始 病人是带着各种各样心情走进精神科的。多半是恐惧，掺杂着对精神病院种种不良的想象;或是无奈，或是亲友的哀求、威胁甚至强迫之下就诊于精神科的;很多人都会有羞耻心理，由于社会的偏见(这种偏见古今中外概莫能免)而感到自己患了不体面的病，因此向精神科医生求
5、助，即使迫不得已，也难免惶惑不安。面谈检查的开始，精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。注意以下内容： 1.不受干扰的环境 面谈检查的环境应该安静，理想的状况是只有检查者和被检查者两人。谈话的内容保证无外人听见，使病人感到自己的隐私受到尊重。交谈被频繁打断(无论是工作人员还是电话及其他通讯工具)，会令受检查者不安。 2.落座 条件允许的话，病室内应在医生座位旁不同距离放置数把椅子，由就诊者自行挑选座位。就诊者自然会挑选令自己舒服的位子，而检查者也可据此猜测就诊者是处于排斥、防备还是接受的心理状态。 3.自我介绍与称谓 对于初次就诊者，检查者必须简单介绍一下自己的背景状况如自己的工作经验、专
6、长等，为医患关系定下一个平等的基调。同时根据患者的年龄身份，确定对患者的称谓。最好的办法是询问患者希望医生怎么称呼。礼貌是谁都需要的，即使是精神障碍患者。 采取上述步骤后如能令病人放松，医生就应该开始与病人寒暄，了解病人一般状况和就医的主要问题。如果病人仍显得紧张，检查者就应仔细了解情况，发现导致病人紧张原因。如病人十分担心谈话内容会被泄露给他人，或病人是在十分不情愿的情况下来就诊的(如酒精依赖患者)，这时就需要医生对病人做出郑重的承诺。 如果病人在最初接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到病人是否处于焦虑状态、意识障碍状态、智力低下或痴呆。如果确认病人存在严重的认知功能损害或意识障碍，就应该考虑向
7、知情者询问病史，同时使用其他方式完成对病人的精神检查(祥见精神状况检查)。 (二) 深入 最初的一般性接触结束后，面谈检查逐渐转入实质性内容。检查者希望了解就诊者的精神状况，都存在那些精神症状，精神症状的起因和演变等。在深入交谈阶段应注意的问题有： 1.以开放性交谈为主 对于神志清楚、合作者可以提一些开放性的问题，如你感到不舒服吗?你的心情怎么样?这种不舒服是怎么发生的?你能不能比较详细谈谈你的病情?与封闭式问题相比(病人对这样的问题只能以是或否来回答，如你最近是不是经常失眠?)，开放式交谈可以启发病人自己的内心体验。在此阶段，通过与病人交谈可以了解其主要的病态体验及其发生发展过程，并通过观察
8、，掌握病人的表情、情绪变化，以及相应出现的异常姿势、动作、行为和意向要求。 2.主导谈话 在谈话进行过程中，检查者不但要尽量病人感到轻松自然，还应该主导谈话，使病人集中在相关的话题上，不能过多纠缠于细枝末节，避免导致头绪不清。如果确有必要，医生可以打断病人的谈话，直接询问关键性问题，但这种方式尽量少用。也可以使用某些技巧，如下文将要谈到的非言语性交流，引导病人略去枝蔓，开掘要点。医生若想得心应手地驾驭谈话，交谈技巧是必需的，同时更需要丰富的精神科知识临床经验。 3.非言语性交流 眼神、手势、身体的姿势等，构成了非言语交流的主体。医生可以通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话。如医生可以采取身体
9、前倾、眼神凝视、频频点头等姿态鼓励患者将出医生所要了解的重要内容。也可以采取后倾、垂目、双手规律敲击等动作表示医生对患者现在所说的没有兴趣。对于许多患者，医患间的身体接触有助于环节病人的焦虑紧张情绪，如有力地握住病人的手，或轻轻拍拍病人肩膀，可迅速缩短人际距离。 (三) 结束 深入交谈时间视问题的复杂性而定，一般持续2045分钟。在交谈临近结束时检查者应该做一个简短的小结，并且要询问患者是否还有未提及的很重要的问题。对患者的疑问做出解释和保证，如果对患者的进一步治疗有安排，应向患者说明。最后别忘了礼貌告别。 二、 面谈检查的技巧 (一) 检查者(医生)的修养 1.坦诚、接纳的态度 首先，在精神
10、科的诊断治疗过程中，医生必须与病人发生面对面的接触，只有经过与病人亲密接触、交谈，才能完成精神科的诊疗。其次，精神症状必定会影响病人的谈吐、行为、处事方式甚至生活习惯，因此往往不被社会当作病人而接纳。在人类历史中，精神病人总是成为歧视、排斥、孤立、漠视和迫害的对象。做一个好的精神科医生，就应该真诚同情、关爱受病魔折磨的病人，宽容理解病态的表现。 2.敏锐的观察力 可以使医生在与病人接触时敏锐地觉察到病人的心绪，发现隐蔽的症状，不仅明白病人说了什么，在什么情况下欲言又止，还要洞察病人还有什么没说，判断患者对医生的真实态度;同时通过与患者家属的交流及观察患者与家属的交流，分析患者社会支持系统的优劣
11、。 3.良好的内省能力 精神科医生在同病人打交道时，不但要设法体察病人的内心世界，也因该尽力体察自己的内心。人非圣贤，即使有足够的爱心和宽容，精神科医生每日在面对病人各式各样的病态言行，特别是针对医生本人的攻击、侮辱时依然会想所有普通人一样，产生种种负性情绪：愤怒、不满、厌倦、恼恨等等。这种负性情绪如果累积，不但会伤害医生本人的健康，也会损害医疗行为。精神科医生除了应该掌握排除负性情绪的技巧外，也应该意识到，冷静四分析自己的内心感受还可能有助于做出正确的诊断。如一位红光满面、体壮如牛的大汉向医生喋喋不休地诉说自己的种种躯体不适，医生所产生的厌烦感可以提示疑病症的诊断。当医生花数十分钟同某一患者
12、交谈后，仍然漫无头绪、不得要领，医生内心的困惑与焦虑说明患者存在着交流障碍，而交流障碍是精神分裂症的特征性症状之一。 4.丰富的经验与学识 精神病人年有老少，学问有高低，文化背景、家庭环境、成长经历各有不同，要做到与人打交道而不是与病打交道并不容易。建立良好的医患关系的办法之一是设法找到共同语言，避其锋芒，投其所好，逐步深入。这就需要医生医学知识以外的学时。熟悉话题能较容易地使患者放松并愿意交谈。学识之外，还有经验，丰富的人生阅历是精神科医生宝贵财富。如果一个精神科医生的阅历、相关知识缺乏，是不能很好理解生活在大千世界中的精神病人复杂的内心体验。 5.得体的仪表与态度 仪表整洁，态度端庄是对每
13、一个医生的基本要求。除此之外，精神科医生在仪表与态度上表现出更多的善变。在青少年患者面前，医生装束举止不可过于严肃，以免失之死板;面对躁狂病人，又不能太过随便，令病人误以为轻佻;与心情忧郁的患者想处可式以幽默;同人格障碍的患者打交道，应尽显机智敏锐。此外，要取得患者的信任，医生首先要自信。自信心是建立在学识与经验的基础上的。自信的人在态度上是可亲的。最后还应注意，精神科医生要与患者保持恰当的距离。医患关系也是一种人际关系，过于疏远或亲近都会损害诊疗过程。 (二) 沟通技巧 好的沟通技巧是良好的医学实践基石。它的重要性表现在以下几个方面：有效的沟通是诊断中必不可少的组成部分;有效的沟通可提高患者
14、对治疗的依从性;有效的沟通有助于提高医生的临床技能和自信心;有效的沟通有助于提高患者的满业度;有效的沟通卫生资源的使用效益和改进卫生服务的质量。因此，广义上讲，沟通技巧应该是所有临床医生的必修课。 1.倾听 着是最重要，也是基本的一项技术，却最容易被繁忙的医生忽视医生必须尽可能花时间耐心、专心和关心地倾听病人诉说。如果病人离题太远，医生可以通过提醒，帮助病人回到主题。医生应该允许病人有充裕的时间描述自己的身体症状和内心痛苦，唐突地打断可能在刹那间丧失病人的信任。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。 2.接受 这里指无条件地接受病人。病人无论是怎样的人，医生都必须如实地加以接受不能哟任
15、何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。 3.肯定 这里指肯定病人感受的真实性。我们并非是赞同病人的病态信念或幻觉体验，但可以向病人表明医生理解他所叙述的感觉。接纳而不是简单否定态度，有助于医患间的沟通。 4.澄清 就是弄清楚事情的实际经过，以及事件从开始到最后整个过程中病人的情感体验和情绪反应。尽量不采用刨根问底的问话方式，以免患者推卸责任或对医生的动机产生猜疑。最好让病人完整地叙述时间经过，并了解病人在时间各个阶段的感受。 5.善于提问 面谈检查既不同于提审犯人，连珠炮似的步步紧逼;也不同于求职面试，提问顺序、提问内容千人一律。首先可以就患者最关心、最重视 问题开展交流，随后自然的转入深入交谈。
16、前文谈到两种问话方式：开放式交谈与封闭式交谈，除非特例，一般尽量采用开放式交谈。 6.重构 把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结，但不改变病人说话的意图和目的。重构可以突出重点话题，也向病人表明医生能够充分理解患者的感受。 7.代述 有些想法和感受病人不好意思说出来，或者是不愿明说，然而对患者又十分重要，这时，医生可以代述。例如对性功能障碍这样患者羞于启齿的话题，医生可以这样开始我想别人处于您这样的状况，也会出现一些问题。代述这一技巧可以大大促进医患之间的沟通。 8.鼓励病人表达 有多种方法。除了前文提到的非言语性交流方式外，医生可以用一些未完成句，意在鼓励病人接着说下去。用举例甚至可以用医生本人的亲身经理能引发患者的共鸣，从而得以与患者沟通。 沟通技巧的训练很难通过阅读这方面的书籍、文章得以提高。学习沟通技巧的最佳方式是在资深
