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1、2017 ACOG：盆底器官脱垂临床治疗指南盆腔脏器脱垂（POP）是一种女性中普遍的良性疾病。许多患者会出现阴道膨出、压力性或排尿功能障碍、排便功能障碍和性生活障碍，严重影响生活质量。美国的女性有13%存在需要手术处理POP的风险，尽管POP也可以发生在年轻的患者中，但是其发病的年龄峰值还是在70-79岁之间。考虑到美国的人口老龄化，到2050年，POP发病率将会接近于50%。美国妇产科大学及美国泌尿协会发表了盆底器官脱垂临床治疗指南，主要目的是了解目前女性对POP的认识，并通过最适合的、可获得的临床证据来制定诊治规范。指南推荐以下的结论和指南科学证据合理（A等级）：1、在手术治疗POP术后的
2、解剖、功能及术后并发症等方面，子宫骶韧带固定术、子宫骶棘韧带固定术与自体组织修复手术是同样有效的。2、在处理阴道后壁脱垂时，使用合成网片或生物移植材料的手术中并没有改善预后。3、在处理阴道前壁脱垂时，使用合成聚丙烯网片与自体组织前壁相比，能够提高解剖和主观治愈率，但是一些疾病发病率也会增加。以下的结论和指南科学证据有限或矛盾（B等级）：1、一些临床体征表现为POP的患者并没有相关症状。只有当脱垂引发相应的膨出或压力性症状、性功能障碍、下尿路功能障碍或排便障碍时才需要采取治疗方式。2、一些患者认为子宫托治疗POP应该像手术一样成为一种可供选择的方式。3、子宫脱垂患者在进行全子宫切除术时应该考虑同
3、时行阴道顶端固定术来减少POP复发的风险。4、应用网片的经腹骶骨阴道固定术能够降低脱垂复发的风险，但是比阴道顶端自体组织修复具有更多的并发症发生。5、对于具有典型内科合并症、术后无性交欲望或无阴道保留要求的患者，闭塞性手术-变短、缩窄或者阴道全封闭手术可以作为一线治疗方式被考虑。6、在POP修复手术中使用合成网片或生物移植材料与自体组织修复手术相比，具有其独特的并发症。7、子宫脱垂的患者可以考虑选择子宫悬吊术，尽管并没有明确的证据表明其与子宫切除术之间的安全性和有效性对比。以下的结论和指南以专家共有的观点为基础（C等级）：1、治疗POP之前应该进行POP-Q评分来客观记录和评估脱垂的水平。2、
4、对于症状性脱垂将来还有生育要求的患者，可以考虑使用子宫托。3、对于风险较高的患者，如植入网片会增加相关风险，脱垂复发的患者（特别是前壁和阴道顶端），或具有严重合并症不能耐受大范围、长时间手术及内窥镜检查的患者，应该谨慎选择应用网片治疗盆腔器官脱垂。在阴道前壁修复手术中使用合成网片之前，应该被告知相关利弊关系以及其他的治疗方式选择。4、能够行应用合成网片或生物移植材料的POP修复手术的临床医生，应该经过特殊的培训，可以向患者说明此种治疗方式与自体组织修复相比之间的利弊关系。5、当POP修复手术中存在较大风险发生膀胱或尿道损伤时，应该同时行膀胱镜检查，包括将阴道顶端固定于子宫骶韧带、骶棘韧带、阴道
5、前壁修补术以及在阴道前壁和顶端应用网片的重建手术。6、所有具有典型的阴道顶端脱垂、前壁脱垂或两者同时存在的脱垂患者，应该在术前进行隐匿性压力性尿失禁的评估，包括压力试验、尿流动力学检查等。7、术前不存在SUI的POP患者，无论选择经腹还是阴式手术方式修复脱垂，都应该向其交代如果不同时行抗压力性尿失禁手术，术后存在发生SUI的风险，但是增加一种手术方式也会增加其他的风险。背景定义盆腔脏器脱垂是指一个或多个阴道和子宫的部分膨出：包括阴道前壁、阴道后壁、子宫（宫颈）、阴道顶端（阴道穹隆或全子宫切除后的阴道断端），导致临近器官凸向阴道区域，通常表现成膀胱膨出、直肠前突或肠疝。轻度的盆腔脏器脱垂很常见，
6、通常不认为是病理性的。如果盆腔脏器脱垂引起脱垂症状（存在压力伴或不伴有膨出）、性生活障碍，或破坏了正常的下尿路系和排便功能，则是需要处理的问题。POP可以通过患者的主诉病史和检查体征（阴道膨出到达或超过处女膜缘）进行诊断。大多数患者出现临床症状的时候，脱出物最远点可离处女膜缘0.5cm左右。流行病学根据全民健康和营养检测调查，美国有接近3%的女性存在阴道膨出的症状。一项回顾性调查显示，通过症状诊断POP的发病率比通过临床体格检查（41%-50%）低3%-6%，这样的差异产生的原因可能是很多POP的女性都是无症状的。POP的发生多是因为盆底整体功能失调，所以大多数的女性通常表现出多腔室的膨出（阴
7、道前壁、顶端、后壁）。几乎没有研究是关于POP的自然发展的。一项有症状的未采取治疗措施的平均16个月的POP患者的调查研究中，78%的女性脱垂最远点几乎没有变化。大多数的患者都存在II-IV度盆腔脏器脱垂。在不想治疗脱垂的患者中，大多数在1年后POP的大小几乎没有变化或增加很小。POP的手术量大概是1.5-1.8人/1000人/年，在美国每年有接近300，000例POP的治疗手术。危险因素发生症状性POP的危险因素包括：分娩次数、阴道分娩、年龄、肥胖、结缔组织失调、绝经、慢性便秘等。可控的危险因素（如肥胖和便秘）应该在患者体检时强调，因为在这些方面进行预防可以降低POP发生的风险。现在非脱垂患
8、者行全子宫切除术是否成为诱发POP发展的危险因素还不清晰。在对一项应该的队列性研究的亚组进行分析中发现，行子宫切除术的患者在接下来的15年内有5%的危险性需要行脱垂手术治疗。最近的研究表明非脱垂患者行子宫切除术并不会增加今后发生POP的风险。之前的研究表明行初次脱垂手术的患者有大约30%-50%的机率需要二次脱垂手术。最近的研究表明了一个较低的再次手术的机率，大概在6%-30%，最高的估计概率与下限一致。降低的再次手术概率一方面反映了手术技术的提高，另一方面在结果调查中压力性尿失禁作为独立的因素进行区分。盆底器官脱垂手术中包括阴道顶端悬吊的通常有较低的再次手术机率。脱垂复发的危险因素包括年龄小
9、于60岁即行手术治疗脱垂、肥胖、术前POP评分III-IV度。临床注意事项及指南对于怀疑存在盆腔脏器脱垂的患者，应该如何进行初步评估？对于怀疑存在盆腔脏器脱垂的患者，首先考虑通过详细的病史、临床症状严重程度、体格检查、治疗目的进行评估。临床症状对于POP患者的评估是最重要的部分。病史除了彻底的体格检查、手术史、分娩史和妇产科病史外，阴道膨出症状的性质以及脱垂引起的生活中的功能障碍问题也应该被记录。主要内容应包括脱出物是否限制日常的活动，是否引起性功能障碍以及是否变得日益严重和麻烦。许多脱垂患者进行体格检查中并不说明临床症状，但实际上只有当脱垂引起麻烦的脱出物、压力性症状、性功能障碍、下尿路功能
10、障碍或排便功能障碍时才会需要进行治疗。需要对下尿路症状进行评估，包括尿失禁及其类型（压力性、急迫性尿失禁）和膀胱排空能力。下尿路症状和脱垂之间的关系应该明确，当长期站立等重力作用明显时是否引起排空功能更加障碍。此外，应该考虑使用夹板疗法或完全排空疗法。当存在肠内蠕动变形、使用泻药、大便失禁、不完全便排空等症状时应该行肛肠功能的测定。夹板疗法的症状通常与后盆腔缺损相关。每一个患者应该进行性交困难、性生活二便失禁的评估，这些性功能障碍与脱垂是相关的。体格检查体格检查应该包括腹部和盆腔的检查，来除外盆腔肿物的存在。外生殖器及阴道上皮应该进行阴道萎缩、皮肤刺激或溃疡形成的评估。仰卧位对患者进行检查时，
11、简单分离阴唇可以帮助进行脱垂下降最远点的评估。POP的详细评估应该使用内诊窥器（是一个可分离的双叶窥器，在患者行valsava运动、反复咳嗽或者两者一起时，仅使用后叶检查顶端和前壁，然后将叶旋转，将其支撑住前壁，检查后壁和会阴体）。POP-Q评分是治疗之前客观的评价方式，记录脱垂的程度（详见盆腔脏器脱垂患者治疗前POP-Q检查是否必须）。如果患者仰卧位进行检查时脱垂状态不好的话，可以考虑在患者站立状态下获得最佳POP的检查体位。应当进行盆底肌肉的评估。应该注意盆底肌是否可以自主的收缩和放松，收缩力可以通过缺失、微弱、正常、过强进行描述。除病史和体格检查外，脱垂的患者应该进行其他一些额外的检查么
12、？通常来讲，盆腔脏器脱垂的患者除了全面的妇产科、泌尿系统、排便功能相关病史和体格检查外，治疗之前不需要进行其他的附加测试。但是，如果脱垂最远点超过处女膜缘或者存在排空症状时，应该使用导尿或者超声进行残余尿量测定。如果存在尿急或其他下尿路症状时，检查应该细化到尿液分析，应用显微镜来验证是否是阳性。尿流动力学可以帮助向患者表明II度及以上脱垂患者是否存在尿失禁或者排尿障碍。如果患者的初步评估与临床症状不相符，有必要进一步检查或咨询泌尿科专家。盆腔脏器脱垂患者治疗前POP-Q检查是必须的么？在治疗POP之前客观的测量和记录脱垂的严重程度是被推荐的。术者能够通过手术之前详细的测量和记录脱垂的程度，来评
13、估术后的解剖学复位水平。POP评分系统是唯一一个经过验证的方法来客观测量三个腔隙的脱垂（前盆腔、中盆腔、后盆腔）。POP-Q评分被主要的国家和国际上的妇产科学健康组织所推荐，包括美国妇科泌尿协会、妇产科医师学会和国际控尿协会。而且，POP-Q评分在有关POP的科学出版物中广泛应用。尽管Baden-Walker系统描述了临床脱出物的性质，但是POP-Q评分更加实用和严格。POP-Q评分系统并不是描述“膀胱膨出”、“直肠前突”，而是描述每一个脱垂的部分，因为在脱出的阴道壁背后的真正的盆腔器官从妇科体格检查中并不能完全明确。它同时还包括阴道长度、阴裂、会阴体。可以将POP-Q的测量出脱垂最严重的阴道
14、部分进行转化成脱垂的分度。经过验证有效的与文献报道相一致的测量方式能够帮助妇产科医生之间相互沟通。尤其在一个新的医生理解患者的既往POP病史的应用中非常关键。只要处理之前的结果被准确的记录，就可以用来评估。对于那些有意选择期待疗法的患者，POP-Q评分准确的测量和记录基线值，能够帮助评估随着时间的推移，患者的临床症状是否改变。尽管PP-Q评分对于这些患者并不是必须的，但是可以用来明确是否随着时间的变化，解剖结构也在发生变化。盆腔脏器脱垂的患者可以选择有效的非手术治疗的方式么？对于无症状性盆腔脏器脱垂的患者，应该首先考虑心理安慰和教育。患者可能不能意识到排空障碍或排便功能障碍与脱垂相关，所以脱垂
15、的临床表现方面的知识是非常有帮助的。一些盆腔脏器脱垂相关的临床症状可以选择生活方式行为疗法。例如，排便功能障碍可以通过食用富含纤维素食物、使用缓泻剂等方式进行改善。双腿抬高的坐姿可以缓解膨出的临床症状。自主的或在专业人员的指导下进行盆底肌肉的锻炼，能够改善症状，延缓POP疾病的进展。对于通过局部或系统应用雌激素来治疗或预防POP的研究还有限。但是，一些临床医生认为局部应用雌激素可能会造成与脱垂相关的阴道壁刺激。患者通常把子宫托也作为一种治疗方式。子宫托适用于那些将来还有妊娠打算的症状性POP患者。子宫托治疗是一种非常有效的非手术治疗方式，高达92%的患者可以通过佩戴子宫托缓解。在一项研究中，环
16、形子宫托是应该被优先考虑的，如果环形子宫托固定不住的话，可以考虑格耳霍恩式子宫托，环形子宫托更加适用于II-III（有效率分别为100%，71%）度脱垂患者，对于IV度的患者通常使用格耳霍恩式子宫托（64%）。如果条件允许的话，应该教会患者自行更换子宫托，如果患者不能自行更换和取出子宫托，3-4个月的随访时非常必要的。对于那些能够自己维持子宫托卫生的患者可以每年随访一次。使用子宫托可能会引起阴道壁局部的血运障碍或者有2%-9%的患者发生破溃。处理方式应该包括取出子宫托2-4周，局部使用雌激素。如果不使用雌激素，症状可能会反复。对于问题持续存在的患者，应该更加频繁的更换子宫托或准备不同型号的子宫托。对于痴呆患者的照顾人员应该意识到规律更换子宫托避免并发症发生的重要性。尽管佩戴子宫托也会发生一些罕见的并发症如瘘，但它还是作为POP患者的低风
