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1、主坐凼坌垫垡遂盘查垫! ! 生! 旦箜塑鲞箜! 塑鱼! 地垦! ! 竺曼! ! ! 堕! ! 尘：! ! ! 坐型! ! ! ! ：! 坐：! ! ：! ! ：! 内分泌疾病管理继续教育 美国甲状腺协会美国临床内分泌医师协会 甲亢诊疗指南介绍 苏青 美国甲状腺协会( A T A ) 曾于1 9 9 5 年制订了甲状 腺功能亢进( 甲亢) 和甲状腺功能减退( 甲减) 的诊疗 指南，对规范甲亢和甲减的诊疗起到了积极的作用。 2 0 1 1 年，A T A 联合美国临床内分泌医师协会( A A C E ) 在总结近年循证医学证据及有关文献的基础上，就甲 亢和其他甲状腺毒症的管理制订了新的指南，提出多
2、 达1 0 0 项推荐。在列出推荐强度和证据级别的同时， 新指南还对每项推荐进行了详细的说明。虽然目前已 有中国甲状腺疾病指南，但A T A A A C E 的甲亢新指南 对国内内分泌临床医师仍具有重要参考意义。有鉴于 此，本文择其精要简介如下： 一、对甲亢和甲状腺毒症这两个名称的涵义进行 了界定 新指南指出，甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激 素过多引起的临床综合征，而甲亢则是由于甲状腺不 适当地过多合成和分泌甲状腺激素所引起的一类甲状 腺毒症。 二、对甲状腺毒症的病因进行了归纳和分类 新指南将甲状腺毒症分为颈部放射碘摄取正常或 表1甲亢的病因 颈部放射碘摄取正常或升高的甲状腺毒症 G r a
3、v e s 病fG D ) 毒性腺瘤( T A ) 及毒性结节性甲状腺肿( T M N G ) 滋养细胞疾病 产生促甲状腺激素( T S H ) 的垂体腺瘤 甲状腺激素抵抗( T ，受体突变) 颈部放射碘摄取显著降低的甲状腺毒症 无痛性甲状腺炎( 沉寂性甲状腺炎) 胺碘酮诱导的甲状腺炎 亚急性( 肉芽肿性) 甲状腺炎 医源性甲状腺毒症 人为使用甲状腺激素 卵巢甲状腺肿 急性甲状腺炎 滤泡性甲状腺癌广泛转移 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 0 - 6 6 9 9 2 0 1 3 0 2 0 2 4 作者单位：2 0 0 0 9 2 上海交通大学医
4、学院附属新华医院内分泌科 升高及颈部放射碘摄取显著降低两大类( 表1 ) 。 三、强调了放射碘摄取在甲状腺毒症病因诊断中 的重要性 新指南强调。在临床存在甲状腺毒症又不能肯定 G D 时应该测定放射碘摄取( R A I U ) 以判断病因；如果 甲状腺有结节应加做甲状腺核素扫描。G D 、T A 和 T M N G 的R A I U 正常或升高，而甲状腺炎等引起甲状 腺毒症时R A I U 显著降低。如果患者在检查前碘摄入 较多，即使是G D 也可出现R A I U 降低，可通过测定尿 碘以判断有无碘摄人过多。甲状腺E C T 有助于鉴别 G D 、T A 和T M N G 。 如因条件所限不
5、能测定R A I U 或不允许测定 R A I U ( 如妊娠妇女) ，可用T S H 受体抗体( T R A b ) 代替 R A I U 建议采用第二代T R A b 或直接测定甲状腺刺激 性抗体( T S A b ) 。总T ，( T I “ ，) 和总T 。的( T I “ 4 ) 的比值也 有助于鉴别甲状腺毒症的病因。于G D 和T A ，该比值 ( n g I x g ) 往往 2 0 ，而甲状腺炎引起的甲状腺毒症则 8 0g ) 、T R A b 持续保持于高水平、甲状腺 血流丰富为复发的危险因素。此类患者停药后应监测 甲状腺功能。M M I 停药后的6 1 2 个月内应每隔1
6、3 个月测定一次甲状腺功能以及早发现复发。 七、G D 的手术治疗 G I ) 患者如采取手术治疗术前应尽可能用M M I 将甲状腺功能控制到正常，并于术前使用碘化钾。如 无法用M M I 将甲状腺功能控制到正常( 如过敏) 且需 尽快手术，也可用B 阻滞剂和碘化钾作术前准备。术 式可选甲状腺次全切除或全切除。术后应测定血清钙 和甲状腺旁腺素，如果降低应补充钙和骨化三醇。术 后应补充甲状腺素，剂量为1 7u g k g 体重日，术后 6 8 周可测定血清T S H 以调整剂量。 八、G D 合并甲状腺结节的治疗 如果G D 患者有结节，应按照甲状腺结节指南处 理。超过1 1 5t 、m 的结节
7、，在放射碘治疗前应评估 结节。如放射碘扫描显示为无功能或低功能结节，应 进行细针穿刺，因为此种结节恶性可能性较高。若细 针穿刺细胞病理显示为恶性或可疑恶性，宜在A T D 将 甲状腺功能控制到正常后手术。于G D 患者甲状腺 超声较触诊和放射碘扫描能检出更多的结节和癌但 所检出的甲状腺癌大多数为乳头状微癌，其临床影响 很小，因此尚需进一步的研究才能对常规使用甲状腺 超声作出推荐。 九、儿童G D 的治疗 儿童G D 亦采取A T D 、”1 I 治疗或手术治疗，治疗 方法的选择应考虑患儿的具体情况。虽然A T D 只能 使少数儿童G D 获得长期缓解，但仍可作为一线治疗。 如以A T D 治疗
8、，应选择M M I ，常用剂量为0 2 0 5 m g k i d ，可顿服。M M I 的剂量也可采用以下方案：婴 儿1 2 5m g d ，1 5 岁儿童2 5 5 0m g d ，5 1 0 岁 儿童5 1 0m g d ，1 0 1 8 岁儿童1 0 2 0m g d 。如果 甲亢很严重，可在上述剂量的基础上增加5 0 1 0 0 v 弦，。如采取A T D 治疗，应充分告知患儿及其监护 人A 1 r D 潜在的不良反应，在用药前亦应检测肝功能及 血白细胞和分类计数。在一个疗程( 1 2 年) 后，患儿 仍有甲亢，可采取1 3 1I 治疗或手术治疗。如果患儿不 适合使用A T D 或预
9、计A T D 获得长期缓解的机会较 低，可在开始：, t a l J 以1 3 1 I 治疗或手术治疗。 1 3 1 I 是治疗儿童G D 的有效方法，但不宜用于5 岁 以下儿童。5 1 0 岁的儿童如果需要且剂量低于1 0 m C i 可采取。3 1 I 治疗治疗的目标是使患儿出现甲减而 非正常甲状腺功能，因为较低的剂量可诱发甲状腺肿 瘤。手术对儿童G D 亦很有效，但并发症高于成人，因 此需要有经验的外科医师施行手术。对于不适合使用 A T D 且年龄较小不适合1 3 1I 治疗的儿童可考虑手术治 疗。 十、毒性多结节性甲状腺肿( T M N G ) 及毒性腺瘤 ( T A ) 所致甲亢
10、T M N G 和T A 所致甲亢宜采取1 引I 治疗或手术治 疗，究竟采取”1 I 还是手术需医师和患者讨论后作出。 以下情况支持1 3 1I 治疗：年龄较大；有较重的伴发病； 有甲状腺手术史；颈前区有疤痕；甲状腺肿大不显著； 吸碘率不低；缺乏有经验的甲状腺外科医师。支持手 术治疗的因素有：存在压迫症状或体征；怀疑有共存的 甲状腺癌；共存的甲旁亢；甲状腺肿较大( 8 0g ) ；吸碘 率较低以致不能1 3 1I 治疗：胸骨下或胸骨后甲状腺肿： 需要尽快纠正甲亢状态。妊娠、哺乳、共存的甲状腺 癌、不能依从放射防护要求、女性计划4 6 个月内怀 孕均不适合”1 I 治疗；共存的心肺疾病、晚期肿瘤
11、及其 他体质衰弱者不适合手术治疗。妊娠是手术治疗的相 对禁忌证，同G D 一样手术时机亦以妊娠中3 个月的 后期为宜。一般来说。A T D 不能根治T M N G 和T A ，停 药后通常复发，因此不建议以A T D 治疗T M N G 和T A 。 但是，如果患者预期寿命有限或外科手术风险较大又 不适合1 3 1 I 治疗者，也可采取小剂量M M I 长期治疗，此 时应每3 个月复查一次。如果常规治疗不能凑效、有 禁忌证或患者拒绝，而且条件也允许，偶尔也可给予射 频、热疗或酒精注射治疗。 十一、甲亢危象的诊断和处理 A T A A A C E 新指南关于甲亢危象的诊断推荐采 用B u r c
12、 h 和W a r t o f s k y 的积分系统( 表2 ) ，积分 4 5 分 可诊断甲亢危象， 6 5 岁且有心脏病或有甲 亢症状者亦应治疗。亚临床甲亢的治疗方法与临床甲 亢相同，根据患者的具体情况选择A T D 、1 3 1I 和手术这 3 种治疗方法中的一种。 表2 甲亢危象积分表 指标分值 体温调节功能紊乱( 体温) 3 7 2 3 7 7 3 7 8 3 8 3 3 8 3 3 8 8 3 8 9 - 3 9 4 3 9 4 3 9 9 t 4 0 心血管系统 心动过速 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 1 0 0 1 0 9 次分5 1 1 0 1 1 9 次分1
13、 0 1 2 0 1 2 9 次分 1 5 1 3 0 1 3 9 次分 2 0 1 4 0 次分 2 5 房颤 无0 有 1 0 充血性心衰 无0 轻度 5 中度1 0 重度 2 0 胃肠肝功能紊乱 无0 中度( 腹泻，腹痛，呕心呕吐) 1 0 重度( 黄疸) 2 0 中枢神经系统紊乱 无0 轻度( 激动) 1 0 中度( 谵妄、精神病、严重的昏睡) 2 0 重度( 惊厥、昏迷) 3 0 诱因 无 有 表3 甲亢危象药物治疗及剂量 药物剂量说明 丙基硫氧嘧啶白剂5 0 0 10 0 0m g ，抑制新激素的合成，抑制T 4 以后2 5 0 m g ，q 4 h 向T 3 转化 甲巯基眯唑 6
14、 0 8 0m g d 抑制新激素的合成 普萘洛尔 6 0 一8 0m g d ，q 4 h大剂量时抑制新激素的合 成心衰患者需监测心功能 碘( 饱和K I 溶液) 氯化可的松 5 滴( 0 2 5m l 或使用A T DIh 后方可使用， 2 5 0r a g ) q 6 h抑制新激素的合成抑制激 素的释放 首剂3 0 0m g ，以后抑制T 4 向T 3 转化，可预防相 1 0 0m g ，q 8 h 对性肾上腺皮质功能减退 十三、妊娠期甲亢的诊断和处理 妊娠会影响血清甲状腺激素及T S H 的水平，因此 妊娠期甲状腺功能测定的可靠性不及非妊娠期，这给 妊娠期甲状腺疾病的诊断带来一定的困难
15、。胎盘分泌 的绒毛膜促性腺激素( h C G ) 对甲状腺具有一定的刺激 作用，因此妊娠妇女血清T S H 往往低于妊娠前。在妊 娠1 0 周左右，用平衡透析法或超滤法测得的血清订， 和F T 。水平略高于妊娠前( 升高5 1 0 ) ，此时血 清h C G 较高而T S H 较低。此后血清F T ，和F T 4 逐渐降 低，至妊娠后期血清F T ，和F v r 。可较孕前低1 0 3 0 。A T A A A C E 指南推荐根据T S H 、F T 、和丌。诊断 妊娠期甲亢参考范围应根据孕期而定。如果没有孕 期特异的参考范围，也可以T r ，和，n 1 。正常参考范围的 1 5 倍视为孕期
16、的参考范围。 孕前有G D 的孕妇如果已用A T D 治疗且停药后 甲状腺功能仍正常者则较少于妊娠期复发，但产后复 发及产后甲状腺炎的风险较高。 部分妊娠妇女在妊娠早期因h C G 显著升高可使 血清T S H 低于正常，称为妊娠甲亢。妊娠甲亢患者一 般无症状，可自然缓解，对妊娠结局无不良影响，无需 A T D 治疗，可每3 4 周复查一次。而妊娠期G D 的表 现则较妊娠甲亢为重且血清T R A b 往往阳性，因此血 清T R A b 测定有助于鉴别孕妇甲状腺毒症的病因。但 是，约5 的妊娠期G D 血清T R A b 为阴性，这些患者 的甲亢表现往往较轻。T R A b 阳性( 尤其是晚孕阶段 阳性) 的孕妇所产新生儿可出现新生儿甲亢，宜进行 新生儿监测。 如果是妊娠期G D 。则需给予治疗。A T A A A C E 指南推荐在孕早期( 妊娠
