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1、12 4 诊疗方案 糖尿病酮症(酸中毒)的中医诊疗方案 一 、 概述 糖尿病酮症酸中毒为胰 岛素作用不足而引起的组织细胞不能利用葡萄糖的严重状态 , 是 糖尿病的一种严重急性并发症 。 当血浆酮体浓度超过 Zu n no l L /时 , 即为酮症 。 当酮酸集聚而 发生代谢性酸中毒时 , 称为酮症酸中毒 。 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的常见并发症 , 尤其是 工型糖尿病更易发生糖尿病酮症酸中 毒 。 据统计糖尿病酮症酸中毒的发生率约占糖尿病的%l 。 糖尿病酮症酸中毒有急性 、 慢性之分 。 工型糖尿病易发生急性酸症酸 中毒 ; H型糖尿病 易并发慢性酮症酸中毒 。 糖尿病酮症酸中毒有轻重程度
2、的不同 。 如果糖尿病只有酮体阳性 , 无酸中毒称为糖尿病 酮症 。 如果酮体阳性并有酸中毒称之为糖尿病酮症酸中毒 。 酮症酸中毒出现昏迷时 , 称为糖 尿病酮症酸中毒昏迷 。 糖尿病酮症至糖尿病酮症酸中毒 昏迷 , 是一个逐渐演变 的过程 , 常是糖尿病原有症状逐 渐加重 , 三多一少症状 明显增强 。 食欲减低 , 病人出现严重的疲乏无力 。 并逐渐出现恶心 、 呕吐 , 少数会出现肌肉痉挛 , 伴有腹泻 、 腹痛等类似急腹症症状 。 病情进一步发展 , 呼吸深大 而快有酮味 , 心率增快 、 血压下降 , 四肢厥冷 , 皮肤干燥 , 失去弹性 , 双颊潮红 , 精神萎靡 、 嗜 睡 、
3、烦燥不安或陷入昏迷 , 肌张力下降 , 反射迟纯 , 严重时出现病理反射 。 二 、 中医的认识及辨治要点 根据酮症酸中毒的临床表现 , 中医认为酮症酸 中毒属于中医学 “ 口臭 ” 、 “ 恶心 ” 、 “ 呕 吐 ” 、 “ 哆 ” 等范畴 。 病因主要表现为胃热上蒸 , 外邪犯胃 、 饮食不节等三个方面 , 治宜审证 求因 , 中西医并重 。 中医学认为糖尿病的病机主要是阴阴津亏损 , 燥热内盛 , 病理性质为正虚邪实 , 或虚实 夹杂 , 阴虚为病之本 , 燥热为病之标 , 阴虚生热燥热伤津 , 二者往往互为因果 , 久之阴损及 阳 , 可见气阴两伤或 阴阳俱虚 。 糖尿病气虚 、 阴
4、虚 、 阳虚等病理变化 , 导致了癖血 、 痰湿 、 浊毒等病理产物的形成 , 而这些病理产物又是糖尿病发展的动因 。 若糖尿病患者饮食不节 、 情志失调 、 劳欲过度 、 感受时邪或遇创伤 、 分娩 , 或治疗不 当等 , 病情发展 , 可导致糖尿病 酮症酸中毒的发生 。 此时患者阴虚燥热至极 , 煎熬脏腑 , 火因水竭而益烈 , 水因火烈而益干 , 脏腑功能严重失调 , 水谷精微代谢紊乱愈甚 , 癖浊毒邪肆虐 , 故毒蕴血分是本病的主要病理 环节 。 酮症酸中毒的前期一般表现为阴津亏损 。 随着病情的加重出现燥热 内盛 , 此为糖尿病 酮症酸中毒的早期 , 表现为 “ 三多一少 ” 症状加
5、重 . 病位在中上二焦 , 出现酮体及渗透压升高 阶段 。 当失治或误治出现恶心 呕 吐 , 便秘 , 口有哆臭 , 大渴引饮时 , 提示上焦津枯 , 中焦燥 火炼液成痰 , 秽浊蟠烁 , 肠燥腑实 , 升降失司 , 浊气上逆 , 病情由肺传胃 , 治 宜清热养阴润 燥 , 芳香辟秽 。 若高渗性脱水明显 , 代谢酸中毒程度加重 , 出现消化道症状 , 病情控制无效 第八次全国中医糖尿病学术大会论文汇编1 25 出现烦躁不安 , 嗜睡 , 甚至昏迷 ; 神志症状突出 , 口渴反不明显为秽毒化火 , 毒火亢盛 , 深 入下焦出现心肾症状 , 治宜芳香开窍 , 清热凉营 , 多见于糖尿病酮症酸中毒
6、病情加重阶段 , 此时大量失水 , 肾功能障碍 , 体 内酮体进一步堆积 , 使中枢神经系统对氧的利用率减低 , 抑 制中枢神经系统功能 , 甚至昏迷 。 当病情进一步恶化时 , 出现手足蠕动 , 重则惊厥抽搐等动 风之症 , 为真阴化源耗竭之象 , 病邪深入足厥阴肝经 , 病位在肝肾 , 多见于糖尿病酮症酸中 毒严重阶段 , 钾 、 钠 、 氯 、 钙等电解质大量丢失 , 出现中枢神经症状 。 病情发展到最后 , 肌 肤干瘪皱折 , 神志倦怠 , 或昏迷不醒 , 大汗不止 , 四技厥逆 , 脉微欲绝 , 出现阴脱阳亡的危 候 , 当急于回阳救逆 , 益气 固脱 , 育阴生脉 , 多见于糖尿病
7、酮症酸中毒发展到循环衰竭的最 后阶段 。 酮症酸中毒的诱因常为外感 、 失治误治 、 外伤和其它疾病 。 糖尿病患者外感风寒 、 风热 、 暑湿 、 暑温等均可导致酮症酸中毒的发性 。 失治 、 误治或中断药物治疗或失治可以诱发酮症 酸中毒 。 严重的外伤 、 骨折 , 或手术麻醉 、 分娩者均可诱发酸中毒 。 其它疾病 , 如心悸 、 中 风 、 真心痛等也可诱发 。 糖尿病酮症酸中毒的主要表现为糖尿病症状如多饮 、 多食 、 多尿 、 体重下降及全身乏力 加重及诱因表现 。 其中脾胃症状有纳呆 、 恶心 、 呕吐 、 腹痛等 , 亡阴症状如皮肤干燥 、 眼球 下陷 , 尿量减少 , 重者有
8、脉细数 、 气急 , 口中有甜味 , 头晕 、 委靡甚者嗜睡 、 昏迷或出现亡 阳症状 。 在治疗上要辨证审证求因 , 标本兼顾 。 抓住热癖浊毒这些标实因素 , “ 急者治其标 ” , 兼 顾阴虚 , 治以清热解毒 , 凉血活血 , 养阴生津 , 降逆化浊 。 三 、 常见证型的辨证治疗 1 . 燥火伤肺证 : 患者常常烦渴引饮 , 渴饮无度 , 随饮随消 , 四肢倦怠 , 纳食泛恶 , 舌 黯红苔薄黄或黄腻 , 脉细数或滑数 。 治 以清泄肺胃 , 生津止渴 。 方用 白虎汤合玉女煎加减 (生石膏 知母生地 麦冬太子参 甘草 粳米牛膝) 。 方中石膏辛甘大寒 , 入肺胃气分 , 清热除烦
9、, 生津止渴 ; 知母苦寒 , 清热 养阴 , 滋 阴降火 ; 炙甘草 、 粳米 , 有健脾益胃 , 防止寒凉伤中 。 熟地滋补肾水 ; 麦冬生津止 渴 , 清热养阴 ; 牛膝补益肝肾 , 引热下行 。 诸药共奏滋肾阴 、 清肺胃之热 。 2 . 浊毒中阻型证 : 患者口燥咽干 , 烦渴引饮 , 皮肤干燥 , 精神萎靡 , 嗜睡 , 胸闷纳呆 , 恶 心呕吐 , 口有秽臭 , 时有少腹疼痛如绞 , 大便秘结 , 舌红苔黄燥 , 脉沉细而数 。 治以清热化痰 , 健脾利湿 。 方用黄连温胆汤 (黄连 姜半夏 陈皮 竹茹 积实 获荃 玄参 花粉生地黄山药 葛根 黄茂) 。 方中以黄连 、 半夏热化
10、痰 , 降逆和 胃 ; 竹茹止呕除烦 ; 积实 、 陈皮理气化痰 , 使气顺痰消 ; 获荃健脾利湿 , 使湿去痰不生 ; 加玄参 、 生地黄 、 花粉 、 葛根 以养阴生津止渴 ; 黄蔑 、 山药助获荃以益气健脾化痰 。 若半腹痛泻泄者加砂仁 ; 伴头晕 、 心 悸者加麦冬 、 五味子 、 天麻 ; 伴发热 、 咳嗽 、 胸闷喘憋者加知母 、 瓜萎 、 杏仁 、 生石膏 ; 腹 满便秘者 , 用增液承气汤合清胃汤加减 , 以清热导滞 。 3 . 蚀毒闭窍证 : 患者口干微渴 , 心烦不寐 , 烦躁不安 , 或嗜睡 , 甚则昏迷不醒 , 呼吸深 快 , 食欲不振 , 口臭呕吐 , 小便短赤 ,
11、舌黯红而绛 , 苔黄腻而燥 , 脉细数 。 治以芳香开窍 , 清营解毒 。 方用安宫牛黄丸合紫雪丹加减 (牛黄 郁金 黄答 黄连 甘草 12 6 诊疗方案 玄参山桅 葛蒲生石 膏 水 牛角 ) 。 方中牛黄清心解毒 , 豁痰开窍 ; 水 牛角清营凉血 , 咸寒解 毒 ; 佐以黄答清上焦之热 , 黄连解中焦热 毒 , 桅子 泻三焦之火 : 玄参滋阴清热 : 郁金 、 葛蒲 芳香祛秽 , 通窍开闭 。 生石膏甘寒清热 。 全方凉血开窍 , 清热解毒 。 4 . 邪毒 内陷证 : 患者高热 , 躁扰发狂 , 或见有吐血 、 蛆血 、 便血 、 尿血 , 或见神昏 , 或 见抽搞 , 舌质深绛 , 脉
12、虚数 , 或细促 。 治 以滋阴清热 , 凉血熄风 。 偏血热邪入营分方用犀角地黄汤 (犀角生地黄 丹皮芍药) , 方中犀角清心 、 凉血 、 解毒为主 , 配生地以凉血 . :1 1血 、 养阴清热 , 芍药 、 丹皮既能凉l f l I , 又 能散癖 ; 或因肝 阴不足 , 肝风 内动 以凉肝熄风为主 , 方用羚羊角钩藤汤 (羚羊角 桑 I叶 川 贝鲜 地黄钩藤菊花自芍药生材 一 草 鲜竹茹 获神 ) 。 方中羚羊 、 钩藤 、 桑 时 一 、 菊花凉肝熄风 , 川 贝 、 竹茹清热化痰通络 , 获神宁神定志 , 自芍 、 生地 、 甘草酸甘化阴养血 。 5 . 阴脱阳亡证 : 患者高热
13、 , 汗多而粘 , 渴喜冷饮 , 口干唇焦 , 肌肤干瘪 , 或面色苍白 , 自汗 不比 , 四肢厥逆 , 呼 吸低微 , 舌黯淡无津 , 脉微细欲绝 。 治 以益气回阴 , 回阳救脱 。 方用生脉饮 合参附汤 (人参 制附 子五味子麦冬) 。 方中以 人参为君 , 大补元气以固脱 , 辅聊城子 , 壮元阳以救逆 , 佐麦冬甘寒濡润 , 养阴生津 , 伍以 五味 子滋肾敛汗 。 全方益气生脉 , 回阳固脱 。 四 、 中医临床治疗关键问题探讨 1 、 分清脏腑 糖尿病酮症酸中毒前期病在肺脾 , 表现为阴津不足 , 当注意养护脾肺之阴 . 早期病变在肺 胃 , 表现为燥热伤及肺胃 , 热盛 明显
14、 , 当清肺泻胃为主 , 糖尿病酮症酸中毒进一步恶化病及 心肾 , 常表现为邪陷心包 , 热入血分 , 治当芳香开窍 , 清热凉营 , 邪毒日久 , 病及肝肾 , 为 真阴耗竭 , 邪入肝经 , 阴虚动风 , 甚则出现亡阴亡阳之危候 , 此时当回阴救阳固脱 。 2 、 分清虚实 糖尿病酮症酸中毒在审因辨证过程中要把握虚实的变化 , 病之始表现为气阴阴虚 , 其标 为燥热之实 , 继而 为邪 、 疲 、 毒 、 浊 , :1 久伤及真阴真阳 , 故其病理过程是 由虚至实 , 虚实 夹杂 , 日久 阴阳俱虚的过程 , 在治疗过程中要始终注意养护阴津 。 3 、 中西互渗 糖尿病酮症酸中毒在临床上仅
15、以中医辨证治疗是不够的 , 必须结合西医的基础治疗 , 在 治疗过程中 , 中西互参 , 才能达到理想的治疗效果 。 (l ) 诊断问题 许多糖尿病因症状不典型未引起重视 , 致使临床医生易误诊 , 所以应向糖尿病患者进行 宣传 , 当糖尿病症状加重或并发各种感染及其他疾病时 , 应及时就医 , 并讲明自己的糖尿病 史 , 对无糖尿病病史者 , 尤其是老年人 , 有脱水并伴神志模糊或昏迷者 , 应警惕糖尿病酮症 酸中毒昏迷 , 对原因不明的腹痛 、 酸中毒毒 、 脱水 、 休克 、 昏迷者应考虑本病的可能 。 当糖 尿病患者并发各种感染时 , 应相积极抗炎治疗 , 同时监测血糖 、 血酮体 ,
16、 调整口服降糖药或 胰岛素用量 , 当发生脱水 、 休克 、 周围循环衰竭或并发糖尿病肾病时 , 尿糖 、 尿酮可能阴性 。 所以临床上不能以尿糖 、 尿酮作为临床诊断的唯一指标 , 更不能以此检查判断病情的轻重 , 而必须根据病情综合考虑 。 第八次全国中医糖尿病学术大会论文汇编 1 72 (2 ) 治疗问题 关于补液的问题 : 此类患者初始血糖浓度已增高 , 为了避免高渗影响循环和细胞 内液 , 一般不用葡萄注射液 , 直至血糖降至 14m n I o lL / 以下才开始给% 5 葡萄糖盐水或% 5 葡萄糖注射 液 , 治疗中必须避免血糖下降过快或过低 , 以免发生脑水肿 。 因为脱水 , 可使有效容量下降 , 造成严重危害 , 甚至死亡 。 患者因灌注不足 , 使胰岛素 不能发挥作用故必须首先恢复充足的组织灌注量 。 最初 3一4 小时 , 应快速静滴生理盐水或复 方氯化钠 Z000m l 左右 , 2 4小时内 , 可用至 50 00 左右 。 一般情况下 , 在初起2 4小时内补液 量不应超过体重的 1% 0 。 一般先输等渗溶液 , 如血钠 155l l u no
