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1、香港大学深圳医院香港大学深圳医院 护理个案汇报护理个案汇报 题目儿童 1 型糖尿病的护理 姓名刘海洋_ 科室通科专科小儿内科 导师魏名一_ 中国 深圳 2016 年 10 月 儿童 1 型糖尿病的护理 姓名：刘海洋工号：03286科室：B2 东-儿内 前言前言: : 疾病概念：疾病概念：1 型糖尿病，原名胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童及青少年， 也可以发生在各种年龄。起病比较急剧，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症 酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。 病因病因: :多基因遗传因素、环境因素、自身免疫等。 发病机制发病机制: :遗传易感性、启动自身免疫反应、免疫学异常、进
2、行性胰岛素 B 细 胞功能丧失、临产糖尿病、胰岛 B 细胞完全破坏，症状明显。 疾病特点疾病特点: :起病急，“三多一少”症状典型明显、体重正常或降低、对胰岛素 敏感，脆性，需要外源性胰岛素治疗、发病前多有感染。 典型症状：典型症状：“三多一少”即多饮、多尿、多食、体重减轻、疲乏无力。 治疗护理要点治疗护理要点：糖尿病治疗强调早期治疗、长期治疗、综合治疗及措施个体化 的基本原则。目的是使血糖降到正常或接近正常的水平，纠正代谢紊乱，消除 症状，防止或延缓并发症，维持良好的健康状况和劳动、学习能力，保障儿童 的生长发育，延长寿命，降低病死率。 （一）病例简介（一）病例简介 患儿周*，女性，16 岁
3、，于 2016 年 8 月 4 日 18:42 分入院。 1.11.1 入院原因：入院原因：患儿主诉诊断为 I 型糖尿病 8 个月，血糖控制不佳 1 个月入院。 1.21.2 体格检查体格检查：T36.7，P77 次/分，R20 次/分，BP94/59mmHg，体重 32kg,体型 偏瘦。腹部平坦，全腹无压痛，全腹无反跳痛。肝脏肋下未可触及，脾脏肋下未 可触及。双侧下肢无水肿。四肢肌张力正常，巴氏征阴性。 1.31.3 辅助检查辅助检查： 尿常规提示酮体 3+,白细胞 59.5/ul,红细胞 1978.6/ul,糖化血红 蛋白 7.0%。 1.41.4 现病史现病史：患儿于 8 个月前因突发深
4、大呼吸、烦渴、意识模糊（发病 1 个月前 有多饮、多食、体重减轻表现，未重视），在外院治疗 10 天，诊断为 I 型糖尿 病，酮症酸中毒，随后采用诺和锐 30 每日两次方案治疗，最初使用剂量为早上 15u，晚上 12u，上午易出现低血糖，随后调整为早上 10u，晚上 12u，血糖逐渐 控制，具体数据描述不详。1 个月前放暑假后出现血糖控制不佳，早餐餐前血糖 波动在 7-9mmol/L 之间，晚餐餐前血糖波动在 11-13mmol/L 之间。今来我院门诊 就诊，查尿常规提示酮体 3+,起病来，患儿精神反应可，纳一般，大小便正常。 1.51.5 既往史：既往史：否认手术外伤史，否认慢性病病史。 1
5、.61.6 过敏史：过敏史：暂时未发现。 1.71.7 个人出生史个人出生史：G1P1，孕周足月；产式：顺产，无窒息，无抢救；出生：身长 及体重均正常；体重：长正常。生长发育：正常。神经精神发育：与同龄人相同。 1.81.8 家族史家族史：父一般，无传染病及其接触史，母一般，无家族性遗传疾病，父母 不是近亲结婚。 1.91.9 入院诊断：入院诊断：I 型糖尿病。 ( (二二) )治疗要点治疗要点 20162016年年0808月月0505日日 1010时时0000分分 患儿空腹及餐前血糖控制在 4-5mmol/L 之间，饭前后间有饥饿感，无发热、咳嗽， 间有乏力，大小便无异常。 20162016
6、 年年 8 8 月月 5 5 日日 1616 时时 3030 分分 患儿诊断为1型糖尿病，予请营养科会诊指导饮食治疗，会诊意见如下 ：1、糖尿病饮食1400kcal/d，定时定量进餐，粗细搭配，多食蔬菜，血糖 控制稳定可少量进食水果.2、饭后适当运动。 2 20 01 16 6年年 8 8月月 7 7日日 1 18 8时时 5 54 4分分 患儿昨日出现多次空腹及餐前低血糖，控制在2.4-4.2mmol/L 之间，有饥饿感， 予进食后复查可缓解。今日内分泌医生指示后调整用药剂量，嘱需要按要求进食 ，今日餐前血糖5.1-5.6mmol/L,餐后2小时血糖：9.8-10.6mmol/L。患儿无诉明
7、显 不适，四肢暖，继续观察。 20162016年年8 8月月8 8日日0808时时1212分分 患儿餐前血糖3.6mmol/L，予减餐前胰岛素至3U，继续监测血糖。 20162016 年年8 8 月月8 8 日日1010 时时 0000 分分 患儿血糖波动于 3.3-10.6mmol/L 之问，无发热、咳嗽，大小便无异常。胰岛 素暂无调整，继续监测血糖。 20162016年年 8 8月月 9 9日日 1 10 0时时 0 00 0分分 患儿餐前血糖波动于3.6-9.3mmol/L之间， 餐后血糖波动于4.4-7.0mmol/L之间， 睡前、3am血糖分别为：9.1、3.8mmol/L。无发热、
8、咳嗽，大小便无异常。血糖控制 尚可，剂量暂不调整。 20162016年年 8 8月月 1 10 0日日 1 10 0时时 0 00 0分分 患儿3am、早餐前血糖分别为6.1、4.4mmol/L，午、晚餐前后血糖波动于 4.1-9.3mmol/L 之间，偶有头晕，无发热、咳嗽。患儿夜间2-3点有头晕等不适 ，曾自行进食，3am测血糖6. 1，结合近2天患儿均为3am 及早餐前血糖水平均 偏低，考虑夜间胰岛素过多所致，予调整地特胰岛素为1OU，继续监测血糖，既 往2月份外院曾查血脂高，今予复查。 20162016年年0808月月1111日日1010时时0909分分 患儿3am、早餐前血糖分别为5
9、.8、 4.2mmol/L，午、晚餐前后血糖波动于 4.1-10.7mmol/L 之间，头晕好转，无发热、吐泻。 20162016 年年 0808 月月 1212 日日 1010 时时 5656 分分 患儿 3am、早餐前血糖分别为 8.6-3.9mmol/L，早餐后述有头晕，测血压正常， 测血糖 2.9mmol /L，予 50%葡萄糖口服后头晕好转，无发热、吐泻。 张慈伟责任医师查房后分析：患儿复查血脂甘油三酷 S 胆固醇均正常，低 密度脂蛋白偏高，暂不处理，注意定期复查，早餐胰岛素剂量无变化，早餐 完全吃完，今早血糖低，考虑早餐热卡不够有关。近来患儿夜饥饿感明显， 常有自行饮食，2 天前己
10、调整基础胰岛素，今予改晚餐胰岛素为 5U。 20162016年年0808月月1313日日 1111时时0000分分 患儿无发热、咳嗽，无头晕、心悸。 张慈伟责任医师查房后分析：糖尿病抗体提示谷氨酸脱酶抗体阳性，支持自 身免疫性 1 型糖尿病，现血糖 4.3-9.9mmol/L 之间，控制理想，准予出院。 （三）护理（三）护理 3.13.1 护理评估：护理评估： 1.患者多尿、多饮、多食，体重略有减轻。 2.患儿无糖尿病家族史，既往饮食习惯良好，进食及排泄状况良好。 3.患儿生活方式规律，少运动，无特殊嗜好。 4.按目前治疗方案，患儿未出现低血糖表现，泌尿系、皮肤、肺部等均无感染情 况。 5.目
11、前未出现糖尿病慢性并发症如心。 6.患儿及家属对该疾病的认识较多，家庭经济状况良好。 7.目前患儿心理状况不够平稳，对家长及医护人员有抵触心理，依从性较差。 3.23.2 护理诊断：护理诊断： 1、知识缺乏与缺乏儿童 1 型糖尿病相关护理知识有关。 2、营养失调与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱 有关。 3、焦虑与健康状况改变及疾病终身困扰有关。 4、有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、微循环障碍有关。 5、潜在并发症酮症酸中毒，低血糖反应。 3.33.3 护理计划：护理计划： 1、患儿及家长对糖尿病方面知识有所了解。 2、患儿体重恢复正常水平并保持稳定，血糖控制良好。
12、 3、焦虑有所减轻，生理及心理上的舒适感有所增加。 4、尽可能不发生感染或发生感染时能及时发现和处理。 5、适当增加体育锻炼，提高自身免疫力。 6、不发生酮症酸中毒，无出现低血糖。 3.43.4 护理措施及效果：护理措施及效果： （1 1）向患儿及家属讲解糖尿病饮食管理的重要性，告诉他们当饮食严格控制好 不仅可以降低发病率而且可以提高存活率。所以学会尿糖、血糖自测很有意义， 当血糖控制不佳及时就医，自觉不适时，及时自觉合理进食。 （2 2）遵医嘱注射胰岛素，按时服药；经常变换注射部位，以促进胰岛素吸收； 遵医嘱饮食，低糖饮食可以增加胰岛素体释放胰岛素，按要求少食多餐，按时三 餐；应用胰岛素期间
13、，随时监测血糖变化，以免发生低血糖。 （3 3）耐心倾听病人的诉说；当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制； 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系；创 造安静、无刺激的环境；向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的 不良反应；及时给予病人的合作与进步肯定和鼓励。 （4 4）医护人员严格执行无菌操作，有计划地更换注射部位，禁止用热水袋或毛 巾湿敷；嘱家属勤为患儿剪指（趾）甲，避免皮肤抓伤，刺伤或其他损害；皮肤 受伤后立即治疗，不用刺激性强的消毒剂；指导病人足部保健，如穿宽松棉线袜 子，温水洗脚，穿软底鞋，注意观察足部皮肤颜色，温度计湿度的变化；保持口
14、腔清洁。 （5 5）嘱家属密切观察病人的意识状况，当病人出现强烈饥饿感伴软弱无力，心 慌乏力出冷汗时，应警惕低血糖的发生，应立即监测末梢血糖，然后嘱其及时报 告医护人员，予进食食物，注意休息。 （6 6）嘱患儿增加体育锻炼，每次开始运动前，应以低强度运动进行热身，每次 运动结束前应有 10-15 分钟的准备时间，不应突然停止。运动时随身携带糖果， 低血糖时及时纠正。运动最好安排在进餐之后，运动过后不要立即进行热水浴或 冷水浴。要选择柔软的牙刷进行刷牙，动作要轻柔。 （7 7）针对患儿的病情变化，医护人员应予提供长期的心理支持，并建立良好的护患关系以 减少心理压力。指引家长不要过于溺爱或干涉患儿
15、的行为，应帮助患儿逐渐学会自我护理， 以增强其战胜疾病的自信心。 3.53.5 护理评价：护理评价： （1 1）通过住院期间的宣教，患儿及家长对糖尿病方面知识有了较多的解。 （2 2）患儿体重恢复正常水平并保持稳定，血糖控制良好。 （3 3）患儿的焦虑情绪有所减轻，生理及心理上的舒适感增加。 （4 4）住院期间未发生感染。 （5 5）住院期间未发生酮症酸中毒，没有出现低血糖等并发症。 （四）（四）护理体会护理体会/ /讨论：讨论： 1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1DM)是儿童期最常见的慢性疾病 之一， 在短短的三个月规培期间已遇到多例患儿，家长的折磨与孩子
16、的痛苦让我 不禁思考， 作为医务工作者我们能为他们多做些什么？对糖尿病儿童的最佳治疗 措施即在保障安全的情况下尽可能维持血糖控制接近正常， 平衡远期后遗症与低 血糖的风险，而这需要综合病例管理和对患者及其家属的长期强化培训来实现 。对于一些早期即被诊断并予以治疗的患者，对胰岛素的使用剂量、方法、 注意事项、不良反应等等可能比我这样刚毕业的规培生懂得多得多。那么难道我 们的工作仅仅是监测血糖，报告医生，加餐或注射胰岛素吗？当然不是！在短短 的护理过程中，我认为儿童期发病的 1 型糖尿病的管理计划根据他的年龄、认知 能力和情感成熟度来制定计划与措施， 因为这些因素会影响其传达自身症状和参 与自我管理的能力，所以我认为对于这些孩子，适龄管理很重要。 我清楚地记得家长来请求我们帮助说服一个青春期的男孩子配戴胰岛素泵，当时 护长亲自来到病房，为他讲解胰岛素泵的便捷、安全等优点，但是无论如何解释 他都不同意配戴，包括后来护长请内分泌科的护士甚至厂家的工作人员来做他的 工作，即使我们不断地跟他解释这个
