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1、临床科室迎评材料一、科室管理（一）分级管理1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（二）人员管理1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓3. 医
2、务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。4. 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。5. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。6. 医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。7. 相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（三）技术管理1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术
3、风险处置与损害处置预案。2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。3.医务人员知晓相关预案和处置流程。（四）授权管理1.授权（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。2.再授权（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（四）临床路径管理1.有
4、科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。3.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。5.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。6.按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。7.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。8.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。9.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率
5、不低于70%。（五）单病种质量管理1.专人负责上报单病种质量信息。2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。3.上报信息正确、可靠、及时。二、住院诊疗管理与持续改进（一）病情评估1. 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2. 实施评估的医务人员具备法定资质。3. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。4. 患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。5. 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（二）诊疗规范1. 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执
6、行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。2. 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。3. 新的指南/规范是先培训、后执行。4. 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。5.院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。 6. 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。7. 对医务人员进行相关培训与教育。8. 重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。（三）检验检查1. 严格遵循临床检验、
7、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2. 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3. 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（四）诊疗计划1. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。2. 诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。3. 按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。4. 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。5. 有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。6. 有院科两级的质
8、量监督管理，对存在问题及时反馈。7. 上级医师对诊疗方案核准率100%。（五）跌倒坠床防范1. 有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。2. 对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4. 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6. 有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。7. 员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序
9、。（六）压疮预防1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2. 有压疮诊疗与护理规范。（七）院内会诊1. 有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。2. 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（八）外出会诊1. 有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。2. 建立医师外出会诊管理档案在申请评审前已基本符合。（九）多学科诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。（十）医嘱处方1.有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（十一）口
10、头医嘱1.有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达的口头医嘱及时补记。（十二）处方管理1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4. 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5. 各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。（十三）
11、抗菌药物1. 有抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实的责任制，按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用制度与程序。把抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。2. 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。3. 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。（十四）肠外营养1. 有肠道外营养疗法的规范或指南。2. 按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。3. 不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（十五）激素类
12、及血制剂1. 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2. 有评价用药情况的记录。3. 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（十六）化疗药物1. 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2. 规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3. 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 4. 药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。（十七）毒麻精放等药品1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药
13、品的使用管理制度。2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。3. 相关员工知晓管理要求，并遵循。（十八）其他药品1. 有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。 2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3. 随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。（十九）病历书写1. 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2. 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3. 病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4. 将
14、病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（二十）住院超30天患者管理1. 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2. 各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点的程序，有评价分析的记录。（二十一）出院管理1. 有对出院指导与随访工作管理制度和要求。2. 经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3. 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4. 为相应的社区医师提供治疗建议方案。5. 对随访工作落实情况有记
15、录，保证患者诊疗连续性。6. 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。7. 有出院患者健康教育相关制度并落实。8. 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。9. 患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。10. 开展多种形式的随访，不断提高随访率。（二十二）出院记录1. 出院患者出院记录主要内容记录完整。2. 交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致。3. 主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（二十三）缩短平均住院日1. 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2. 有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。3. 应用“临床路径”控制患者平均住院日。4. 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（二十四）质量与安全管理1.组织保证有科主任、护士长与具备资质的人员组成
