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1、丰顺县人民医院“二级甲等综合医院”复审实施方案根据省卫计委综合医院等级评审工作和梅州市新一轮的二级综合医院等级评审工作的统一部署，启动我院二级综合医院等级复审工作，在2016年底前，确保我院二级综合医院等级复审各项工作全面达标，为了明确责任，确保医院复审工作顺利进行，特制订本实施方案。一、指导思想紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作，以医院能力建设，进一步完善医院质量管理体系，强化内涵建设，规范医院运行机制，完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。二、目标任务（一）按照二级甲等综合医院标准，全面规范医院管理，建立一支医德好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实
2、力和技术水平达到本区域先进水平，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化。（二）2016年12月底以前通过梅州市卫计局评审专家组对医院二级甲等综合医院的复审。三、成立组织机构（一）领导小组组 长：李铁锋副组长：高清琴、黄诗军、黎剑泉、朱少慧、陈红莲、饶袖珍（二）领导小组成员分工根据二级综合医院评审标准实施细则（2012年版），第一章：医院功能任务，责任领导为院长李铁锋；第二章：医院服务，为党委副书记高清琴；第三章：患者安全，责任领导为副院长黄诗军、陈红莲；第四章：医疗质量安全管理与持续改进，责任领导为副院长黄诗军；第五章:护理管理与质量持续改进，责任领导为副院长陈红莲;第
3、六章:医院管理：责任领导为院长李铁锋、高清琴、黄诗军、黎剑泉、朱少慧、陈红莲、饶袖珍；第七章，日常统计学评价，责任领导为副院长朱少慧、黎剑泉。（三）领导小组下设下设办公室：评审办公室办公室主任：黄诗军（兼）副主任： 朱春玲（常务）、张汉才成 员：郑两金、何美花、刘 静、郑丽娟、田向丰、詹伟忠、蔡礼敦、陈飞鹏、刘正生、刘凤英、李国辉 、刘海婕、张昌贤、徐春生、黄莫伟、陈 萍、李秋妍、罗海金、欧阳平、黄晓霞、陈琼英、朱舒宁 、罗泽龙、张宇璞廖春华、饶袖珍、徐冠雄、张素玲、黄志雄、罗志良、蔡运林、陈 臻、罗浩波、郑小玲、黄瑞莲、许发甜、彭济河、唐永生、陈荟仿、李辉丽、黄银招、曾建勋、刘换光。四）成立
4、评审工作统筹小组根据梅州市等级医院评审各专业组任务分工，我院将检查内容分为9个专业组：（成员由各组组长、副组长确定，并报等级评审办公室备案。）1财务物价组组 长：田向丰副组长：蔡礼敦、陈萍2后勤保障组（设备、基建、总务、门卫、司机、外包公司等）组 长：詹伟忠副组长：徐春生3信息管理组组 长：陈飞鹏副组长：陈琼英、朱舒宁4药学专业组组 长：陈荟仿副组长：李辉丽、罗晓红5院感专业组组 长：刘 静副组长：刘凤英6医技专业组（含检验、影像、病理、营养、超声科、血库等）组 长：张汉才副组长：刘正生7护理专业组组 长：何美花副组长：李秋妍8医疗专业组组 长：张汉才副组长：陈飞鹏9管理组（含党务、院务、医疗
5、、纪检、科教、人事、工会等）组 长：郑丽娟副组长：李国辉 、刘海婕、张昌贤四、工作职责与流程（一）领导小组工作职责1负责医院评审工作的领导和整体工作安排。2根据二级综合医院评审标准实施细则进行领导分工，督导各部门及时完成相关工作。3分管领导为医院复审工作的具体领导人，全面负责复审工作的日常管理和督导，定期组织评审工作协调会，解决评审工作存在的问题，并熟知自身负责的章节内容。（二）评审办公室工作职责1在医院领导小组的领导下，根据二级综合医院评审标准实施细则，负责评审工作的具体实施。2负责落实工作实施方案，督导、审核、落实二级综合医院评审标准实施细则各条款达标并对评审工作的开展进行考核。3负责督导
6、检查各个职能部门实际开展工作情况，抽查临床科室实际工作情况，并总结反馈、落实、持续改进。4负责组织申报及迎评工作。（三）评审统筹小组职责各统筹组负责牵头归整全部专业资料，相关部门根据任务分解表，做好资料的整理及各项配合工作，所有资料一式三份，部门、科室留存一份备查，报评审办公室一份备案。五、阶段性工作安排（一）第一阶段（2016年7月1日7月31）（1）院领导与各部门、科室签订评审工作责任状；（2）对全院进行评审知识培训；（3）全院下发应知应会相关内容；（4）各部门、科室对所有条款进行第一次摸底自评。（二）第二阶段（2016年8月1日8月31日）（1）根据摸底情况完善各条款内容，并进行持续改进
7、；（2）完成第二轮自评工作；（3）根据第二轮自评结果进行持续改进；（4）请相关专家对我院评审工作进行指导。（三）第三阶段（2016年9月1日9月30日）（1）请县卫计局专家对我院评审工作进行指导；（2）根据卫计局专家检查结果进行持续改进。（四）第四阶段（2016年10月1日-11月30日）（1）向梅州市卫计委递交等级医院评审申请；（2）迎接梅州市专家对我院进行预评审；（3）根据预评结果进行持续改进。（五）第五阶段（2016年12月1日-12月30日）（1）评审办准备好评审所需的全部资料；（2）迎接梅州市专家对我院进行正式评审。六、工作要求和措施（一）各部门和全院职工要高度认识复审工作的重要性。
8、评审办公室要根据二级医院评审标准实施细则(2012年版)的要求，结合我院实际情况将任务分解，并落实到责任人。（二）评审工作分阶段推进，评审办公室以“工作任务书”“持续改进”清单形式下发工作内容，并对下发的条款任务及整改情况进行审核。（三）评审办公室按阶段组织医院自评，根据督查专家组意见，针对普遍问题、薄弱环节提出整改意见。（四）各科室、部门根据评审办公室检查反馈结果及整改意见认真整改，及时上交整改后所有材料。（五）各统筹小组和职能部门负责人对提交的文档资料，根据评审办公室分解的任务，对复审资料进行审核，并签字确认。七、评审工作考核办法（一）评审工作纳入医院考核。（二）责任人（统筹小组负责人、职能部门主任、临床科室科主任、护士长）未及时提交文档资料及未按时提交整改后合格文档资料每次扣3分。（三）凡属多部门协助完成的条款，各职能部门主任、临床科室科主任、护士长未及时提交文档资料及未按时提交整改后合格文档资料每次每次扣3分。（四）未按管理部门要求落实或执行各项考核标准的部门、科室主任及护士长每次扣3分。（五）所交资料不符合评审标准，并且不及时整改，每次扣3分。（六）按照标准细则分工，院领导承担相应连带责任，如果主管的部门或章节未按要求完成条款资料，扣罚责任领导3分，（七）本考核办法与年终科室、个人各类评先评优挂钩。丰顺县人民医院二0一六年二十日8
