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1、中药安全性问题的 探 讨,中药安全性问题事件在近年频频发生, 这对一向自诩为“安全、有效”的中药带来 极大的挑战。加之一些媒体对有关中药安全 性问题事件的过度宣传和误导,使得人们对中 药安全性的关注达到了前所未有的程度, “世人并不怀疑中药的药效,但怀疑中药 的安全性”的观点已经成为制约中医药发展 的瓶颈。,事件回顾 1,1993年比利时学者首先发现2例 女性服中草药减肥治疗后，出现进行 性肾间质纤维化，经调查发现该减肥 药15年未见毒副作用报告,1990年在原 方中加入防己后，发现9例患者中7例 血肌酐于3个月内升高一倍，肾活检显 示广泛间质纤维化。经药物成分分析 发现，减肥胶囊中含有马兜铃
2、酸。至 1998年在比利时有100人患马兜铃酸肾 病，其中13已接受肾移植。,广防己,事件回顾 2,2000年6月,美国最权威的临床医学杂志新英格兰医学杂志发表了一篇比利时医学研究者撰写的题目为“泌尿系统癌症与服用中药(广防己)有关”的研究报告。此后,美国各大媒体以“中药可能致癌”为题相继发布了新闻。于是美国食品与药物管理局(FDA)在“至今未收到类似不利事件的报告”的情况下,下令停止一切已知含有和怀疑含有马兜铃酸的原料和成品的进口、制造和销售,并禁止其可能的混淆品种以及部分中成药进口。,2003年2月,包括新华网在内的国 内众多媒体发布了“龙胆泻肝丸有可 能导致尿毒症”的消息,引起国人的高
3、度关注。3月,国家食品药品监督管理 局发文:“决定对含关木通的龙胆泻 肝丸严格按处方药管理,在零售药店 购买时必须凭医师处方。患者应在医 师指导下严格按适应证服用。”同年6 月，国家食品药品监督管理局又取消 了关木通的药用标准。 2004年8月又取消了广防己、青 木香的药用标准，并对含马兜铃、寻 骨风、天仙藤和朱砂莲的中药制剂严 格按处方药管理。,关木通,事件回顾 3,中药马兜铃科植物关木通、广防已、青木香、细辛中 含有的马兜铃酸，在体内的主要代谢产物马兜铃内酰胺 （AL）对肾脏有损害作用，能导致肾小管及间质、近端肾 小管酸中毒及低渗尿。此类患者临床初期出现少尿性急性 肾衰，随着时间的推移，转
4、变成慢性小管间质性肾炎。而 这些患者的治疗极为困难，往往逐步走向终末期衰竭(尿 毒症)。 马兜铃酸不仅有明显的肾脏毒性，而且有显著的致癌 作用，引起尿路上皮恶性肿瘤的发生率高达90%，早期可 发生转移。因此马兜铃酸肾病肾衰竭尿毒症期除了换肾纠 正肾衰外，还要行预防性双侧原肾切除。,事件回顾 4,2004年初,在英国市场销售的中 国产“千柏鼻炎片”,由于含有千里光, 引起了英国药品和保健品管理机构 (MHRA)的注意。MHRA称,千里光属的 各类植物均含有不饱和吡咯里西啶类生 物碱,会对肝脏造成严重损害,引起人类 肝小静脉闭塞症。不饱和吡咯里西啶类 生物碱对动物也显现致癌性、诱导有机 体突变和生
5、殖毒性。考虑到可能对公众 健康造成严重危害,英国各部和MHRA建 议制定法令,禁止任何未经当局许可的 由千里光属(植物)组成或含有千里光属 (植物)的内服药品在英国销售、供应或 进口。,千里光,有研究通过文献调研证明，千里光在我国的药用历史 很长，始于唐代。中国药典收载的正品千里光在临床上没有 中毒事件记载，而国外的一些千里光品种，如欧洲千里光有 较严重的中毒甚至死亡病例报道。,通过实验研究证明，它们的毒性不同的原因与品种及毒性成分组成及其含量差异有关。PA主要分为两类，即高毒的RET型和低毒的OTO型。通过化学分析证明，欧洲千里光中所含的PA类型几乎都是高毒的RET型，并且主要含有毒性很强的
6、千里光碱和千里光菲灵。而我国药典收载的正品千里光中却有较多的低毒OTO型，同时也未检测到上述二种毒性强的PA。此外，我国药典收载的正品千里光的PA含量比欧洲千里光低得多，仅为其18。,动物实验证明，我国的正品千里光以及含千里光的千柏鼻炎片给大鼠连续用药3个月，没有造成明显的肝脏毒性。,研究还证明，千里光不同品种或同一品种不同产地，其毒性成分和毒性是有差异的。,这与国外某些品种有明显的肝毒性是大不相同的。该研究证明英国把国外千里光的毒性推延到我国千里光的推理是片面的，尚缺乏充足的科学依据。,提示中药千里光应当建立PA含量控制标准，同时在临床应用或生产中应该重 视产地选择，进行总生物碱含测，以控制
7、药材质量，避免潜在的毒性。,事件回顾 5,2006年6月,根据国家药 品不良反应监测中心的通报,鱼 腥草注射液等7种注射剂在临床 应用中可出现过敏性休克、全 身过敏反应、胸闷、心悸、呼 吸困难和重症药疹等严重不良 反应,甚至有引起死亡的病例报 告,国家食品药品监督管理局作 出决定,暂停使用鱼腥草注射液 等7种注射剂，暂停受理和审批 鱼腥草注射液等7种注射剂的各 类注册申请。,鱼腥草,事件回顾 6,2006年8月,英国药物安全机构 在艾塞克斯的一个批发商和萨里的 一家药店里检测一种名叫“复方芦 荟胶囊”的药品时,发现该药物中 的汞含量超过英国标准11.7万倍。 英国政府随后便下令封杀数种中药,
8、对传统中药的“有害性”调查进入 “空前严厉的阶段”。同时,国内 也提出了含汞、砷如牛黄解毒丸 (片)等中成药的安全性问题。,朱砂,事实上, 复方芦荟胶囊中的汞是由 于添加了具有镇静、安神、解毒作用的朱 砂而产生的,并非污染物；而把重金属用 于疾病的治疗也不是中医的专利,用于治 疗癌症的西药顺铂就是一种重金属。,我国自20世纪初即开始对中药安全性问题进行研究, 有关中药不良反应的问题也逐渐引起学术界的重视。近 年来,中药不良反应报告数量有明显增多的迹象。据统计, 自19151994年间110种医药期刊中有关中药中毒和不良 反应的报道中,累计病例6061个。 按时间划分,20世纪50年代以前仅有2
9、6例,60年代147 例,70年代398例,80年代2217例,19911994年的4年中就有 3273例,呈急剧攀升趋势。国家药品不良反应监测中心2003 年收到不良反应报告36852份,其中就有10%为中药不良反 应。 同时,随着中药在世界应用的日益广泛,中药不良反应 也越来越引起国际的关注。截至2004年5月,世界卫生组织 (WHO)共收到有关中草药的可疑不良反应报告就达11716份。,我国中药安全性现状分析,中药不良反应不仅可在使用单味中药时发生, 还可发生在复方中药煎剂及中成药等各种剂型中。 随着中成药的广泛使用,其已成为中药发生不良反 应的主要品种,而中药注射剂又在其中占绝对多数。
10、 有人对有关中药引起的392例不良反应病例报 告进行分析,发现注射剂有302例,占77.04%;内服中 成药有81例,占20.66%;内服中草药7例,占1.79%;外 用2例,占0.51%。 另有学者对我国19901999年间发生的1291 例次中药不良反应的文献分析也发现,注射剂有718 例次,占55.62%。,我国中药安全性现状分析,我国中药安全性现状分析,中药不良反应临床表现涉及循环、呼吸、消化、泌尿、血液等多个系统。中药不良反应中以过敏反应数量最多,约占不良反应总数的44%,其临床表现多样,以皮肤及其附件损害最为多见,严重者可导致心、肝、肾等脏器的损伤,甚至发生过敏性休克,危及生命。,
11、影响中药安全性的因素,长期以来,人们一直认为中药是安全、有效、 无毒的。有些中药药品广告也往往片面或夸大宣传 疗效,而对其毒副作用及可能发生的不良反应避而不 提或避重就轻,且常以“本品系纯天然药物,无毒副 作用”误导患者;而患者在用药时也往往忽视中药的 用法用量及其毒性,形成了认识的误区。正是由于人 们对中药安全性问题存在片面认识,中药的毒副作用 往往容易被忽视,在中药“有病治病、无病健身”的 观念下,长期、过量或者不恰当使用中药情况时有发 生,必然会引发中药安全性问题。,1.对中药安全性认识的缺乏,1.对中药安全性认识的缺乏,“虽甘草、人参，误用之害，皆毒药之类也”（徐灵胎） “用之不当，参
12、术无异砒塷”（王孟英）,早在2000年前神农本草经里就谈到药物分三品：上品药物有滋补、延年益寿作用；中品药物不补不泻，药性平和；下品则多数中药大都有毒副作用。,中医从未否认中药有毒副作用，自古以来就有 “是药三分毒”的说法，,中医界从未自称中药无毒副作用。药能治病也能致病，用得好、用得巧可去沉疴；滥用则伤人正气，甚则致命,中医药教材中都为学生明确标明中药的禁忌，譬如漏芦，气虚、疮疡、孕妇忌服。,一些国内中药企业由于担心如果在药物 说明书上标注药物不良反应或警戒性语言,会 使患者将之与不合格药品或假冒伪劣药品挂 钩,从而影响药品的销售, 因此在说明书上不 注明药品的不良反应及毒副作用,这也可能给
13、 人们造成中药无毒副作用的误解。,1.对中药安全性认识的缺乏,此外,目前社会上对中药中含有的重金属和矿物质也存 在认识上的误区。一方面把它们当作是污染物来检测；另一 方面,把检测到的汞等重金属都确定为有毒成分。,1.对中药安全性认识的缺乏,有研究发现对一些含朱砂的中成药制剂在进行动物实验时,动物粪便中检测到的总汞,折合成硫化汞后,占给药量的98.5%,而在动物的胃肠道组织中则未检测到汞,说明硫化汞在胃肠道内未发生吸附,基本上全部被排出体外。,朱砂中的主要成分硫化汞(中国药典规定朱砂中硫化汞不得少于96%)实际上是不被机体所吸收的无效、无毒成分,而其中具有毒性和生物活性的成分可溶于酸的汞只占非常
14、小的比例。,此外,研究还发现,重金属单用与在复方中使用的结果是不一样的。在复方的状态下,重金属可以和其它药物形成络合物,这些络合物可以进一步降低被机体吸收的重金属的毒性。,英国有关方面以检测到复方芦荟胶囊中汞含量严重超标,便断定该中药制剂存在严重安全性问题,进而下令封杀数种有关中药,此举正是由于其对中药安全性认识缺乏的表现,也是对中药安全性问题的误解。,1.对中药安全性认识的缺乏,我国地域辽阔,药用资源极为丰富,中药品种 繁多,现有药物基源8000多种,其中一些中药的基源 有数种甚至10多种,发生同名异物、同物异名、家种 和野生混淆不清等情况都也是不可避免的。而由于 药物基源不同,其所含的化学
15、成分、生物活性和毒性 也会有所差异,这也是直接影响中药安全性的原因。,影响中药安全性的因素,2.中药品种复杂,而在“马兜铃酸事件”中,国外就有减肥中心将马兜铃科的关木通作为木通科的木通、将马兜铃科的广防己当作防己科的粉防己来使用,结果出现了由马兜铃酸引起的急性肾功能衰竭病例。,2.中药品种复杂,商品生药“白头翁”就有16种不同植物来源,它们在化学成分、药理作用、毒理特性等方面存在较大差异,若应用时选择不慎,容易发生中毒。,2004年在英国发生的“千里光事件”,人们对其 主角千里光的属性也存在争议:菊科千里光属植物在 全球约有1500多种,我国约有160余种,其中作为药用 的品种在我国全国中草药
16、汇编(1996年第2版)中 收载了17种,中国药典中收载了1种(1977版);由 于该事件报道中仅指出中毒源为千里光属,并未指出 具体的品种,因此这些中毒品种是否与我国的某些千 里光属中草药为相同品种尚不清楚,值得进一步研究,2.中药品种复杂,此外,不同产地、不同采收季节和不同加工方法也会对中药质量产生很大影响。,中药炮制是中医药学的一大特 色,伴随着中药的应用而产生。中医 药学自古以来就非常重视中药的炮 制,几千年前的古人在治病过程中就 发现,中药经炮制后可以降低或消除 药物的毒性,提高药效。 因此,中药在进入临床 使用和制剂投料前均应 经过严格、规范地炮制。,3. 中药炮制不当,影响中药安全性的因素,河豚味甘，性温。有毒。能除风湿，补脾利湿。 本草衍义说：“河豚有大毒味虽珍美，修治失法，食之杀人。”故有“舍命吃河豚”的谚语。食用时要谨慎。,3. 中药炮制不当,新鲜河豚鱼则要特别小心，将头切除，剖腹后去掉内脏、血液、剥除鱼皮，去掉脊骨，用刀切成薄薄的鱼片，在清水中漂洗干净，烹制时加入少量小苏打，经2小时左右的沸煮后再食用。,河豚：芦根
