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1、脑血管疾病及药物治疗 Cerebrovascular Disorders,北医三院药剂科 刘芳 2008年11月,脑血管疾病已经成为中国人口的第2位死亡原因，目前每年约150万脑血管病患者死亡。 中国现有脑血管病患者600700万人，每年新发病200万人。 在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。 全国每年因本病支出接近200亿元人民币。,主要内容,概述 短暂性脑缺血发作及药物治疗 脑梗死及药物治疗 脑血管病的并发症,*：掌握 ：熟悉 其他：了解,脑的概述,人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。 人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟就可造成不可逆的伤害
2、。,脑的概述,1.第一躯体运动区,8.语言区,6.嗅觉区,3.视区,4.听区,7.味觉区,2.第一躯体感觉区,脑部血供特点,两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉* 侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环） 血供丰富：占心输出的1/5，约800ml/分钟,椎动脉,基底动脉,大脑后动脉,大脑中动脉,颈内动脉,大脑前动脉,前交通支,后交通支,图. 脑部各动脉分支及来源,图. 脑部各动脉分支及来源,脑动脉侧面观,脑血流调节,自动调节机制：运动，倒立，高血压等，脑血流仍保持800ml/分钟 氧和二氧化碳的调节作用：血中二氧化碳增多，或氧分压减少，脑血管扩张,脑血管病的分类,脑血管病也称脑卒中 str
3、oke，brain attack 分为,短暂性脑缺血发作,脑梗死,缺血性,出血性,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑栓塞,脑血栓形成,不同类型脑血管病的临床特征,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,脑血管病主要发病原因,血管壁病变:70%动脉粥样硬化； 其它: 炎症 、外伤、肿瘤、血液成分的改变等； 血液粘滞度增高:高血脂、高血糖、红细胞增多症、白血病等； 凝血机制改变:血小板减少、血友病、DIC等； 血液流变学改变:高血压，收缩压或舒张压增高和脑血管病危险性成线性关系；低血压； 心功能不全,脑血管病主要危险因素,生理因素：年龄 性别 遗传 病理因素：高血脂 高血压 糖尿病 心脏病高同型半胱氨酸血症 凝血病/
4、高凝状态颈动脉狭窄 其它：吸烟 饮酒 肥胖 药物,年龄对脑血管病发病的影响,高血压,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素*。 脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。 在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。,心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。 无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2 倍以上。 对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为2.2，先天性心脏病为1.7。 心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。循证医学研究资料
5、已经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发生。,糖尿病,糖尿病是脑血管病重要的危险因素。 流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。 1999 年国内研究发现糖尿病使脑卒中的患病危险增加2.6 倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加3.6 倍。 脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。 因此，应重视对糖尿病的预防和控制。,血脂异常,大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心脑血管病有密切关系。 近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低
6、脑卒中的发病率和死亡率。,吸 烟,经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其主要影响全身血管和血液系统。 吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸烟量而增加。大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.55.6。 长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。,饮酒,人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。 长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致脑梗死的危险因素。,卒中,高血压,种族,吸烟,遗传,糖尿病,性别,高血脂,年龄,心脏病,可干预的危险因素,高同型半胱氨酸,对危险因素的干预,高危者控制：二级预防
7、群体控制：一级预防,常见脑血管疾病及药物治疗,短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack,TIA 定义*：指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生了短暂的障碍。,TIA发病机理,微栓子学说 脑血管痉挛 血高凝状态学说,TIA 临床特点,突然发作 病程短：一般1015 分钟，多在1小时内，最长不超过24 小时； 恢复完全：不遗留任何症状和体征 易复发，常反复发作,TIA 临床表现,颈内动脉系统：对侧单肢无力，对侧感觉异常和减退，视觉症状 椎动脉系统：眩晕，猝倒，视力视野症状，共济失调,TIA 辅助检查,脑部影像学检查多无阳性发现； 经常发现动脉粥样硬化，脂质代谢紊乱
8、和血粘度增高的证据。,辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA 的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。,TIA 治疗目标*,近期目标：恢复足够的脑血流 远期目标：阻止再发作 最终目标：阻止脑梗死的发生,TIA患者发生卒中的危险性,TIA患者,TIA 药物治疗（一）,控制危险因素 动脉硬化 心脏疾患 高血压病 糖尿病 高脂血症 颈椎病椎动脉型,TIA 药物治疗*（二）,抗血小板聚集 抗凝治疗 降纤治疗 改善血循环,血小板聚集在缺血性脑血管病中的作用,在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应； 在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用。,TIA 抗血小板聚集药,抗血小板聚集药阿斯匹林,机
9、制：抑制血小板环加氧酶，减少血栓素A2合成 用法：50300mg/天，顿服 CAST研究：160mg /天 疗效：对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有效地预防TIA和卒中发作。 病人教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便； 把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后7天停服。,抗血小板聚集药双嘧达莫,机制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加PGI2活性。 用法：100mg，一天4次。 疗效：单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）。,抗血小板聚集药噻氯匹啶,机制：干扰ADP诱导的血小板聚合作用 用法：250mg
10、，一天2次 疗效：在有缺血性脑血管病史的患者中，可有效预防TIA和卒中发作。血液系统的不良反应和相对较高的费用限制了其应用。目前噻氯匹啶仅用于阿司匹林治疗失败者，或由于过敏及消化道出血不能耐受阿司匹林， 不良反应：消化道反应；皮疹；出血时间延长；严重，中性粒细胞减少，用药初期2个月内应每两周进行1次血常规检查。,抗血小板聚集药氯吡格雷,机制：化学结构同噻氯匹啶类似，可抑制ADP诱导的血小板聚合作用。 疗效：对于预防各种血栓事件，可能比阿司匹林有效性和安全性更高。应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷。,TIA 抗血小板药物治疗建议*,大多数TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为
11、50300mg/d。 也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/d。 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。 如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。 频繁发作TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。,TIA 抗凝治疗,减少TIA发作频率，防止脑卒中发生 药物 肝素钠 华法林 低分子肝素 新抗凝 双香豆素,TIA 抗凝药物应用建议,抗凝治疗不作为常规治疗。 对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者，推荐使用抗凝治疗 TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。,TIA降纤药物,可考
12、虑选用巴曲酶或降纤酶治疗: 存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高 频繁发作,TIA 改善血循环,原理：一部分TIA发作可能和脑血管痉挛有关 药物： 钙通道阻滞剂：脑益嗪(Cinnarizine) 、氟桂嗪(Flunarizine) 、尼卡地平(Nicardipine) 、尼莫地平(Nimodipine) 己酮可可碱(Pentoxifylline) 氢化麦角碱(Dihydroergoxine),病 例,JS，男，55岁，于昨日突感右臂麻木，伴言语不清，症状持续约15分钟，迅速缓解。无眩晕、恶心、呕吐等症。高血压病史15年。吸烟每日两盒。血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音，其余
13、一般内科检查和神经系统检查未见异常。实验室检查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血浆总胆固醇浓度275mg/dL（7.1mmol/L）。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。 有哪些证据支持TIA的诊断； 应当采取的治疗措施； 可以采用的抗血小板药物。,脑梗死 Cerebral Infarction,定义：由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧引起的脑软化。 分类： 脑血栓形成 脑栓塞,指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，至完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织缺血坏死，产生相应的神经系统症状和体征。 病因：脑动脉粥样硬化，高脂血症，糖尿病，高血压,脑血栓形成 (Cerebral
14、 Thrombosis),脑血栓形成,因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍。 栓子来源：风湿性心脏病左心房壁血栓脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；动脉粥样硬化斑块和附着物脱落。,脑栓塞 Cerebral Embolism,脑栓塞,脑缺血的病理生理概述,缺血半暗区 及早溶栓可挽救半暗区 缺血再灌流 溶栓有治疗窗，超过治疗窗可能弊大于利 兴奋性氨基酸毒性 自由基损伤 细胞内钙超载,坏死区,半暗区,缺血半暗区 Ischemic Penumbra,Area of dead tissue,脑梗死的临床表现,多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TI
15、A 发作。 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,脑梗死的辅助检查,血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。,脑梗死的治疗原则,越早越好 分期或动态实施 个体化,脑梗死的治疗措施,一般支持治疗：保持水电解质平衡，血压控制
16、，血糖控制 改善脑循环治疗 神经保护 抗脑水肿降颅压 护理 康复,卒中单元,卒中单元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。 卒中单元的核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。 到目前为止，卒中单元是治疗卒中的最佳方法。它的效果优于目前所有的治疗方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。,改善脑循环治疗,溶栓治疗rtPA和尿激酶 降纤治疗纤维蛋白溶解药 抗凝药物 抗血小板聚集药物 血液稀释疗法,溶栓适应证*,年龄1875 岁； 发病在6h以内； 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重（NIHSS 722 分）； 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变； 患者或家属签署知情同意书。,溶栓禁忌证,有出血倾向者 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 已口服抗
