消化道出血的综合治疗课件

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1、消化道出血的综合治疗,目录,消化道出血简介 急性上消化道出血的紧急评估、处置和二次评估 针对不同病因的消化道出血的管理策略 PPI及泮托拉唑在UGIB中的应用价值,消化道出血的病因,上消化道 上或下消化道 下消化道 十二指肠溃疡 肿瘤 痔 胃溃疡 动脉 - 肠瘘 肛瘘 吻合口溃疡 血管异常 憩室炎 食管炎 血管发育不良 缺血性肠病 胃炎 动静脉畸形 炎症性肠病 贲门撕裂症 血液疾病 Meckel s憩室 食管静脉曲张 弹力组织疾病 溃疡性结肠炎 胆道出血 假性黄色瘤 肠套叠 血管炎综合征,上消化道出血(UGIB)的定义,陈灏珠, 林果为. 实用内科学第13版-消化系统疾病. 人民卫生出版社.

2、2009年:1951-1955.,非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB),NVUGIB是最主要的UGIB，所占比例超过90%，其中又以出血性消化性溃疡最为常见，国内溃疡性出血占UGIB的30%61%。,李兆申, 杨云生, 张澍田, 等. 泮托拉唑治疗消化性溃疡出血的专家意见. 中华内科杂志. 2011年, 50(12):1077-1088.,30%61%,NVUGIB,UGIB的主要病因,1.谢林, 等. 重庆医学. 2014;43(25):3336-3338 2.郭风振，吴彦英，陈现亮中国医学创新 . 2011年, 8(2):190-91.,我国UGIB的病因前3位依次为：消化性溃疡、静脉

3、曲张性出血、急性胃黏膜病变1,目录,消化道出血简介 急性上消化道出血的紧急评估、处置和二次评估 针对不同病因的消化道出血的管理策略 PPI及泮托拉唑在UGIB中的应用价值,急性上消化道出血急诊诊治流程,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,紧急评估-意识状态评估,意识判断,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断,Glassgow评分8分，表示病人昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。,意识状态评分表(Glassgow 评分),中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,紧急评估-气道、呼吸和血流动力学评估,气道评估(A)：气道是否

4、通畅，是否丧失了对气道的保护的能力， 呼吸评估(B)： 呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现(如三凹征) 氧合不良(血氧饱和度下降)等 及时实施气管插管，机械通气支持。 血流动力学状态(C)： 脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量 血流动力学状态不稳定液体复苏 心率100次/分，收缩压90 mmHg，四肢末梢冷 发作性晕厥或其他休克的表现 持续的呕血或便血,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,紧急处置-液体复苏,限制性液体复苏 容量复苏 同型血及血浆 之前可以暂时应用生理盐水、平衡液、人工胶体等。 复苏的目标血压 收缩压接近90 mmHg， 较基础收缩压下

5、降不超过30 mmHg。 输血相关问题 第一时间内备血及输血 要求各类医院都应有紧急输血预案、特殊情况输血预案 输血指征应放宽 失血可能持续存在即使临床化验血色素高于7g/L或在正常范围，也应积极备血和输血,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,紧急处置-药物治疗,药物治疗 血管活性药物的使用： 在积极补液的前提下 患者的血压仍然不能提升到正常水平 选用血管活性药物(如多巴胺)： 急性消化道出血： “经验性联合用药” 方案为：静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI） 高度怀疑静脉曲张性出血时，联用血管加压素抗生素。 血管性消化道出血： 优先静脉应用生长抑素或血管加

6、压素 PPI类抑酸剂所起的作用不像非血管性消化道出血治疗中所起的作用重要。 一般止血药物疗效尚不确定，不推荐作为一线药物使用 对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1 对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8 mg，加入冰生理盐水100200 ml)。,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,二次评估-出血严重程度评估,血流动力学稳定情况/出血严重程度评估表,休克指数=心率/收缩压,病情严重程度的评估： 急性消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,二次评估-活动性

7、出血评估,是否存在活动性出血的评估： 呕血或黑便次数增多， 周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化， 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 血尿素氮持续或再次增高； 胃管抽出物有较多新鲜血。,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,二次评估-Rockall 评分系统,Rockall评分（分数范围：0-7）评估再出血和死亡危险性。 积分5分为高危，34分为中危，02分为低危,Rockall 再出血和死亡危险性评分系统,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,二次评估-Blatchford 评

8、分系统,Blatchford评分系统（分数范围：0-23）使用入院后早期可获得的临床数据及实验数据，已经显示出其能预测住院的上消化道出血患者接受干预治疗(输血、内窥镜检查、手术治疗)和死亡的风险。 适合在急诊早期应用，积分6分为中高危，6分为低危 Blatchford评分为0(占5%-20%的上消化道出血患者)：脲氮18.2mg/dl；男人：血红蛋白 13.0g/dl，女人：血红蛋白 12.0g/dl，心脏收缩压 110mmHg；脉搏100次/min；没有黑便，晕厥、肝病以及心力衰竭，只有1%的人有需要进行干预治疗。,1.中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8 2

9、.Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60 3.Blatchford O, et al. Lancet. 2000 Oct 14;356(9238):1318-21,二次评估-Child-Pugh分级,注： A级6分；B级79分；C级10分,评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价值。 3分预后较好，8分死亡率高,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,目录,消化道出血简介 急性上消化道出血的紧急评估、处置和二次评估 针对不同病因的消化道出血的管理策略 PPI及泮

10、托拉唑在UGIB中的应用价值,急性上消化道出血的一般治疗策略,推荐的止血措施 优先考虑： 气囊压迫止血 急诊内镜检查和治疗 介入治疗 必要时外科手术,中国医师协会急诊分会. 中国急救医学. 2011;31(1):1-8,溃疡性出血的管理策略,对患者进行风险评估将有助于患者的初始治疗，例如行内镜检查的时间、出院时间以及护理级别(有条件推荐) 以下患者可考虑直接从急诊室出院，这类患者需要干预治疗的可能性 1 % (有条件推荐)：尿素氮18.2 mg/dl；男性血红蛋白13.0 g/dl(女性12.0 g/dl)，收缩压110 mmHg；脉率100次/分钟；没有黑粪、晕厥、心衰和肝病等表现或共存病,

11、Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,根据临床表现立即评估血流动力学状态，并按需启用复苏措施(强烈推荐) 输血目标应使患者Hb70g/L，对于临床证据显示血管内容量不足或有共存疾病(如冠状动脉性心脏病)的患者，其Hb的目标值应更高(有条件推荐),初始评估：,危险分层：,内镜检查前需要进行PPI治疗,内镜检查前30min可考虑静脉输注红霉素250mg，以提高诊断率，减少内镜复查，但红霉素并不能改善临床转归 (有条件推荐) 内镜检查前静脉使用PPI(如静脉推注80mg后进行8mg/h输注)可降低内镜检查时高危患者的出血

12、征象和接受内镜治疗的患者比例，但不能改善临床转归，如进一步出血、外科手术或死亡 (有条件推荐) 如果内镜检查需要推迟或者无法实施，推荐静脉使用PPI以减少进一步的出血 (有条件地推荐) 上消化道出血患者不需要为了诊断、预后判断、显示病灶或治疗的目的而经鼻胃管或口进行洗胃 (有条件地推荐),Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,内镜检查时机,UGIB患者通常在入院24h内、经复苏治疗稳定血流动力学后接受内镜检查 (有条件推荐) 血流动力学稳定并没有严重共存疾病的患者可尽早行内镜检查，以明确低危可出院的患者 (有条件推

13、荐) 有较高危临床特征(如住院期间有心动过速、低血压、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物)的患者，在入院12h内接受内镜检查，有可能改善临床转归 (有条件推荐),对于上消化道出血的住院患者，在24小时内进行内镜检查更加合适。然而，在考虑内镜检查时机时，风险分层也起到一定的作用。 对血流动力学稳定且没有严重并发症的患者，早期进行内窥镜检查，可以通过允许患者提早出院降低患者医疗成本。 基于内镜检查前评估风险极低的患者，无需进行内镜检查，即可考虑从急诊出院。 有高危临床指征的患者，如果在入院12小时内进行内镜检查，有可能改变临床结果。 如果内镜检查时间过早(体液复苏并稳定之前)，有进一步增加并发症潜在风险,

14、Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,溃疡和近期出血征象的内镜诊断,近期出血指征可以预测进一步出血的风险以及指导治疗决策，因此需要记录。下列出血指征的进一步出血的风险性逐渐递减(强烈推荐)： 喷射性出血活动性渗血可见裸露血管黏附血凝块扁平黑斑清洁基底,72个美国内镜中心，2401名出血性溃疡住院患者近期出血征象分级,Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,需根据出血指征进行内镜治疗并选择合理的治疗方式,有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露

15、血管者应接受内镜治疗 (强烈推荐) 有黏附血凝块的患者可考虑内镜治疗。有潜在再出血的高风险(高龄、共存疾病、开始出血的住院病人)患者的获益可能更大 (有条件推荐) 溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗 (强烈推荐),Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,不应单独使用肾上腺素注射治疗，如果使用，应与另一种止血疗法联用 (强烈推荐) 建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低病死率 (强烈推荐) 推荐使用金属夹以降低进一步出血以及对手术治疗的需求。然而，当前数据不足以判断金属夹与其他疗法间的优越性和等同性 (有条件推荐) 对于一部分有活动性出血的溃疡病人，热凝固疗法或肾上腺素联合两者联合治疗的止血效果优于单独使用金属夹或组织硬化剂 (有条件推荐),内镜后需要进行PPI治疗及复查,有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后，应给与静脉PPI治疗，建议首剂大剂量静推80mg后，8mg/h连续输注72h (强烈推荐). 有扁平黑斑或清洁基底的溃疡患者可接受标准的PPI疗法，如每日一次口服PPI (强烈推荐) 内镜止血24小时内部推荐常规行内镜复查 (有条件推荐). 应对有复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查