《治疗药物监测与合理用药课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《治疗药物监测与合理用药课件（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,第3章 治疗药物监测与给药方案,Therapeutic Drug Mornitoring,2,主要内容,一、治疗药物监测概念、意义 二、TDM的药理学基础 三、影响血药浓度的因素 四、TDM的临床指征 五、TDM的实施方法 六、给药方案设计与调整,3,TDM又称“临床药代动力学监测” Clinical pharmacokinetic mornitoring，简称CPM,什么是治疗药物监测？ (therapeutic drug mornitoring，TDM),4,TDM的定义,采用灵敏的分析测定手段，测定血液和其他生物体液中药物或其代谢物浓度，并运用药物动力学参数，从而制定最佳用药方案，实
2、现个体化用药，做到合理用药。,5,TDM的意义,临床合理用药 控制药品质量 新药研制，老药改进 提供法律依据,6,TDM的临床价值,使给药方案个体化 诊断和处理药物过量中毒 进行临床药代动力学和药效学的研究,探讨新药的给药方案 降低治疗费用 避免法律纠纷,7,药物治疗中的常见问题,认为药物剂量与血药浓度之间成线性相关 如果药物剂量增加，其血药浓度也会成线性比例的上升 如果临床观察结果显示病人未出现相应的药物反应，则应增加药物用量,8,药物治疗中的常见问题,传统的治疗方法是平均剂量给药 一些患者得到有效治疗 另一些则未能达到预期的疗效 还有一些则出现毒性反应,9,药物治疗中的常见问题,剂量不足引
3、起的无效 被误认为药物无效或选药不当放弃使用 剂量过大引起的中毒 被误认为病人对药物耐受性太差放弃使用 最终有可能认为该例难以治疗,10,血 药 浓 度,0,0,时 间,最高安全浓度,最小有效浓度,11,不同患者对剂量的需求不同,剂量 吸收的完全程度 表观分布容积 身材与体质 药物在体内的分布 与无活性部位结合 清除速率（代谢、排泄） 血药浓度 作用部位药物浓度 功能状态 扩 主 病理干扰 散 动 产生耐受性 转 合并用药 运 药物效应浓度,12,13,举例：苯妥英钠的个体差异,42例癫痫病人，每日剂量均为300mg时测得血清苯妥英钠浓度 11例(26.2)在有效范围内(10-20gm1) 2
4、3例(54.8)，低于10gm1的， 8 例(19)高于20gml的 其中有3例超过30gml,14,抗高血压的剂量范围,15,如何合理用药,个体化给药 只有针对每个病人的具体情况制定出给药方案，才可能使药物治疗安全有效 客观评价指标 在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标,16,通过TDM和个体给药方案 使癫痫发作的控制率从47，提高到74 老年心衰患者地高辛中毒率从44下降至5以下,TDM对药物治疗的指导与评价作用,17,二、TDM的药理学基础,浓度与效应的关系 大多数药物药理作用的强弱和持续时间，与药物在受体部位的浓度呈正比 直接测定受体部
5、位的浓度是一件很困难的事，目前尚无法做到,18,浓度测定,通常只能测定血液中的药物浓度 血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度 药理作用与血药浓度相关性强于与每日总剂量的相关性,19,药物效应与血药浓度关系,保 泰 松 兔：300mg/kg； 人：5-10mg/kg 抗炎作用的有效血药浓度均为100-150ug/ml 环己巴比妥 小鼠、大鼠、家兔100mg/kg 代谢速度不同，维持时间相差4-7倍 苏醒时，血药浓度均为60ug/ml,20,药物效应与血药浓度关系,药物的效应不是由剂量而是由血药浓度决定的,例1：血水杨酸盐血药浓度与疗效和毒性的关系,21,药物效应与血药浓度关系,药物的效
6、应不是由剂量而是由血药浓度决定的,例2：苯妥英钠血药浓度与疗效和毒性的关系,22,一些药物的安全有效血清药物浓度范围,23,三、影响血药浓度的因素,药物因素,制剂因素 药物的相互作用,生理因素：年龄、性别 病理因素：肝、肾功能等 遗传因素： 环境因素：,机体因素,24,例：影响因素（年龄）,小儿与成人药物半衰期（h）的比较,25,例：影响因素（年龄）,26,27,四、TDM的临床指征,并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM 血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不必进行血浓监测。 一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测,28,哪些药物无需进行TDM的药物
7、？,29,无需进行TDM的药物,药物安全范围大，不必剂量个体化 如青霉素类抗生素 药物效应强度在临床上能定量者，可以药效作为剂量个体化标准 如降压药、降血糖药 血药浓度与药理效应无相关性 如细胞毒类抗生素,30,需进行TDM药物的基本条件是 什么？,31,需TDM药物的基本条件,药效和毒性反应与血药浓度呈一定相关性 需长时间用药 判断药物疗效指标不明显 已知有效浓度范围和药代动力学的参数 具有快速、灵敏、准确和特异性测定方法,32,TDM适应症,毒：安全范围窄且个体差异大的药物 饱：在治疗剂量下，具非线性动力学特征的药物 难：药物中毒反应与所治疗疾病症状相似 久：长期服药又发生毒性反应的药物
8、联：联合用药时发生相互作用 变：药动学参数改变 肾、肝、心和胃肠道等脏器疾患 生物利用度差异大，同剂量时血浓差异大 找：常用剂量下无效需查找原因时 个别情况下确定病人是否按医嘱服药 提供医学法律依据,33,需进行TDM的药物,34,某些药物的治疗浓度范围和中毒范围（ug/ml）,35,五、TDM的实施方法,明确诊断,选择药物及给药途径,确定给药方案,给药,观察临床疗效,不好,测定血药浓度,维持原方案治疗,处理数据，求出药动 学参数，重新,好,36,四、TDM的实施方法,（一）TDM流程,37,TDM申请必须填写的信息,首先应当重视病人资料的收集 1.年龄 2.体重、身高 3.合并用药 4.剂量
9、、服药时间、 5.采血时间 5.病史、用药史、诊断、肝肾功能、 血浆蛋白含量等 6.病人的依从性 7.其他疾病的影响,38,样本及其优缺点,39,采样时间,单剂量给药时，根据药物的动力学特点，选择药物在平稳状态时取血。 多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血，以考察与目标浓度(安全有效范围)的符合程度。多在下一次给药前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。 怀疑中毒或急救时，随时采血。,40,明确测定物质,1.原形药物浓度 2.游离药物浓度 3.活性代谢物 4.对映体的监测,41,（二）TDM的分析方法简介,光谱法 色谱法 免疫法,42,1.光谱法,紫外分光光度法 荧光分光光度法,优点：
10、a：设备简单 b：费用低廉,缺点： a：操作繁琐 b：灵敏度低 c：专一性差,43,2.色谱法,薄层层析 气相色谱 高效液相色谱法（HPLC） 液质联用（LC-MS）确定分子结构 高效毛细管电泳法(HPCE)手性药物,优点： a：灵敏度、特异性、重复性均佳 b：可对多种药物同时检测,缺点： a：技术要求高 b：预处理繁琐 c：通量不够,44,3.免疫法,放射免疫法(RIA) 荧光偏振免疫法(FPIA) 受体结合法(RBA) 微粒子酶免分析法（MEIA）,45,荧光偏振免疫法(FPIA) 微粒子酶免分析法（MEIA）,优点： 1.无环境污染和辐射伤害 2.自动化程度高，样品需求量少 3.重现性好
11、，检测速度快,缺点： 1.试剂盒价格昂贵,有效期短，检测样品少，极易造成不必要的浪费，因此更适用于批量检测。 2.不能同时对多种药物检测,46,血药浓度测定仪器,仪器：美国雅培公司IMX全自动快速免疫分析系统和TDX分析仪。,47,（三）结果解释,1.明确测定目的，掌握患者资料 2.将实测值与预测作比较 3.求算病人药动学参数，并与群体比较 4.综合判断，是否修改原给药方案,48,实测值与预测值不符合时应考虑的因素,49,综合判断和处理意见,50,峰-谷浓度法调整给药方案,51,目标浓度的概念,目标浓度无绝对的上下限也不是大量数据的统计结果，而是根据具体病情和药物治疗的目标效应为具体病人设定的
12、血药浓度目标值。,为了避免死搬硬套有效浓度所造成的治疗失误，近年来有人提出目标浓度的概念。,52,一般人的茶碱有效浓度范围 10-20gml 有的老年患者的有效浓度 4gml 当其血浓度达到10.7gml（一般人的MEC)时，却出现了茶碱中毒反应。,举例：茶碱,53,六、给药方案,在根据病情和适应证选定最佳药物之后，通常指确定药物的剂型、给药途径、剂量、给药间隔及给药时间、疗程等。,54,设计或调整给药方案，必须明确的要点：,(1)目标血药浓度范围 (2)药代动力学参数的确定,55,利用血药浓度调整给药方案,稳态一点法 当血药浓度达到稳态时，采血测定血药浓度，若此浓度与目标浓度相差较大，可根据
13、下式对原有的给药方案进行调整。 D= D (C/C) D：原剂量；C：目标浓度；D校正剂量 C：测得浓度,56,使用稳态一点法公式的前提 (1)使用该公式的条件是，血药浓度与剂量成线性关系。 (2)采血必须在血药浓度达到稳态后进行，通常多在下一次给药前，所测即为偏谷浓度,57,某哮喘病人口服茶碱，每8小时一次，每次100mg，两天后在服药前采血（谷浓度），测得血药浓度4.0g/ml，求该病人的调整剂量？,举例：,58,解：茶碱的t1/2为7.7小时，两天后已达稳态。茶碱的有效浓度最低值一般为7g/ml，因此设C=8g/ml，原剂量D1003，测得血药浓度C4.0g/ml。代入： D= D (C
14、/C),举例：,8 D=1003 = 600 mg 4.0,若按每日3次给药，则每次剂量为200mg。即每次剂量由原100mg，调整为每次剂量200mg。,59,(二)重复一点法,对于一些药代动力学参数偏离正常值或偏离群体参数较大的病人，往往需要根据其个体参数值来设计给药方案。,60,(二)重复一点法,Ritschel在70年代末提出了简便的方法，重复一点法。利用此方法只需采血两次，即可求算出与给药方案相关的两个重要参数，消除速率常数(K)和表观分布容积(V)。,61,(二)重复一点法,具体方法：给病人两次试验剂量，每次给药后采血一次，采血时间须在消除相的同一时间。测定两次血样的浓度，按下述公式求算K和V。 K=ln(C1/(C2-C1)/T V=De-KT/C1 其中Cl和C2分别为第一次和第二次所测血药浓度值，D为试验剂量，T为给药间隔时间。,
