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1、乳酸监测 在重症医学中的临床应用,GO HARD GO HOME,病情恶化 还是 痊愈回家,1780 - Lactic acid was first isolated from sour milk by Scheele.,前言,乳酸(lactate ，LA)是无氧酵解的特异性产物 。 由丙酮酸还原而成 。 当缺氧或丙酮酸未及时氧化时即还原为乳酸 。 乳酸的变化反映了组织氧合状况 。,前言,正常状态下乳酸产生量不多，对体内酸碱度影响不大。 在组织氧合不足、组织灌注不足、隐匿性组织灌注不足时，都会使体内乳酸升高，导致乳酸性酸中毒。 组织灌注或/和组织氧合不足最终发展为多脏器衰竭，以至死亡。,前言,
2、认识高乳酸血症、乳酸中毒与危重病的关系. 对加强乳酸中毒的防治、降低死亡率有重要的意义。,乳酸的代谢,乳酸通过糖代谢替代途径产生。 当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)与NADH适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进入三羧酸循环， 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。,Hyperlactataemia ( 2mmol/L),Basal lactate production,Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg,In the anaerobic state,Lactate,在缺氧的情况下,NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮
3、酸通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅产生2个ATP分子。 这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。 因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。,Liver and renal cortex only,乳酸清除,机体对乳酸的基础生成率和转化率处于一种平衡状态，体内乳酸的升高应归结于乳酸生成增加和/或肝脏代谢乳酸能力及肾的最大转化能力降低。,Lactate Metabolism,LIVER 60%,KIDNEYS 30%,Excretion renal threshold = 5-6 mmol/L,MUSCLE 10%,乳酸代谢紊乱的分类及其机制,正常人血乳酸浓度为1.00
4、.5 mmol/L 危重病患者血乳酸浓度应5mmol/L)，伴有代谢性酸中毒。,乳酸中毒的分类,A型: 发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。 B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。 B1 与基础疾病有关的乳酸中毒。 B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒。 B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。 其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。,A型(有组织低氧血症的临床证据),休克(心源性、脓毒性、低血容量性) 局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) 严重低氧血症 CO中毒 严重哮喘,B1(与基础疾病有关的乳酸中毒),糖尿病 肝病 恶性肿瘤 脓毒
5、症 嗜铬细胞瘤 维生素B1缺乏症,B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒),乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 水杨酸盐 对乙酰氨基酚 肾上腺素 麻黄碱 间羟舒喘宁 氰化物硝普钠异烟肼 丙烯乙二醇,B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒),葡萄糖6磷酸酶缺乏症 1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症 丙酮酸羧化酶缺乏症 丙酮酸脱氢酶缺乏症 氧化磷酸化酶缺乏症,其它,D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖,危重病预后的监测指标,血乳酸测定特别是动态血乳酸监测是危重病患者代谢监测的有用指标 用于表明疾病的严重程度和客观地判断其预后。,Coast等认为：,创伤早期检测的血乳酸水平与创伤的严重程度相关， 如果血乳酸
6、8.7mmo1/L，病死率为90%; 若13mmol/L，则病死率为100%。,Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury J.JR Army Med Corps,2002,148 (2):140-143.,管向东，陈娟，欧阳彬，等.失血性低血容量休克氧动力学和血乳酸的临床评估作用J.中国实用外科杂志，2000,20:401-403.,41例创伤后重症失血性休克病人的研究指出： 所有病人均采用止血、扩充血容量、儿茶酚胺类药物和稳定内环境等措施。 存活组和死亡组第一个 12h
7、的血乳 酸均高于正常水平，死亡组显著高于存活组; 存活组第一个12h开始降低，24 h至正常水平，与死亡组相比有显著性差异(P0. 01);为此作者指出血乳酸可作为重症失血性休克病人早期评估复苏效果的良好指标。,危重病预后的监测指标,血乳酸水平对预后判断的意义主要取决于治疗后乳酸清除及利用的速度，乳酸水平清除越慢或继续升高，表明病情越重，预后越差，死亡率越高,Donnino MW, Miller J, Goyal N, et al.Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post-cardiac ar
8、rest patientsJ. Resuscitation, 2007 ,75(2):229-34. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shockJ. Crit Care Med, 2004 ,32(8):1637-42.,危重病预后的监测指标,危重病患者血乳酸水平和 APACHE II评分呈正相关。 对危重病人实施血乳酸监测，特别是动态监测有明显的临床价值，它可以及时快速
9、地了解危重病人的内环境，为了解危重病人的预后以及制订抢救治疗措施提供依据。,血乳酸水乎还存有一些局限性,肝功能不全的sepsis病人，血乳酸浓度明显高于同等应激水平而肝功能正常的感染病人。这与不同肝功能状态下乳酸的合成及清除速度不同、丙酮酸代谢障碍等有关。 ICU内许多常用药物和成分会影响乳酸检测，如应用扑热息痛，维生素C，人绒膜促甲状腺激素，阿司匹林，胆红素。,血乳酸监测,仅以测定血乳酸还不能客观反映组织氧合状态，动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。 进入ICU后24小时内纠正乳酸酸申毒可降低死亡率，促进患者恢复，缩短住院时间。,感染性休克集束化治疗的临床研究表明:,感
10、染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率提高者，血管活性药物应用明显低于清除率低的病人，病死率也明显降低(47.2v$72.7.P2mmol/L所持续时间。更多的学者认为连续监测血乳酸水乎，尤其是乳酸清除率对于疾病的预后更有价值。,血乳酸不能完全等同于或代表组织缺氧,但许多临床研究表明，血乳酸水乎升高在预测感染性休克患者的预后方面具有一定的价值。在血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平己经升高。 血乳酸水平及乳酸清除率的动态变化趋势在组织缺氧的早期判断，甚至复苏治疗指导方面可能更有意义。,有的研究结果所显示的:,进入ICU后24个时内纠正乳酸酸中毒可降低死亡率，促进患者恢复，
11、缩短住院时间。因此，血乳酸被认为是在缺氧的情况下，可作为组织氧供需失衡时的标记，是当今反映组织灌注与缺氧程度的一个较好临床应用指标。,A型乳酸中毒主要归于组织氧供需不平衡,组织的氧供需不平衡可发生于局部也可以全身。休克就存在全身组织灌注不足，局部组织的低灌注也可引起乳酸中毒。 在心脏骤停和室颤患者血乳酸浓度迅速上升，血乳酸浓度变化取决于心肺复苏(CPR)成功与否，如CPR不成功，乳酸浓度在心脏按压第10min以3mmol/L的速率上升； 如果CPR成功乳酸浓度以每10min 410mmol/L的速率迅速下降,乳酸监测与隐匿性组织灌注不足的疾病,B型乳酸中毒是在没有组织灌注不足或氧合不足的临床证
12、据的一种类型。 肝硬化患者血乳酸在正常范围内，但对乳酸的处理能力降低。,Kruse报道重症肝炎,血乳酸7.0mmol/L，病死率为100%。,Kruse JA,Zaidi SA,Carlson RW,et al.Significance of Blood Lactate Levels in Critically ill Patients with Liver DiseaseJ.Am J Med, 1987,83(2):77.,糖尿病、贫血乳酸生成增加,糖尿病由于多种原因引起供氧减少，无氧酵解途径活跃，致使乳酸生成增多。 贫血因外周血液中血红蛋白量减少，血液携氧能力减低，全身组织和器官发生缺氧，
13、以致无氧酵解途径活跃，乳酸生成增加。,李晓晔. 糖尿病和贫血患者血浆乳酸浓度测定J. 第四军医大学学报,2000,19(4):460-461.,Simpson Pi，Adams L, Vesey CJ, et al. Some physiological and metabolic effects of sodium nitroprusside and cyanide in the dogJ. Br J Anaesth,1979,51:81-87.,组织中毒性缺氧是由于某些药物、毒物抑制了氧化还原酶，使组织不能充分利用氧，导致用氧障碍性缺氧。 硝普钠过量引起严重代谢性酸中毒就是其中典型代表。
14、氰化物与细胞色素氧化酶中的Fe3+结合，使其失去传递电子的功能，以致生物氧化过程中断，发生代谢性酸中毒甚至死亡。,心内直视手术病人的乳酸监测,心肺转流是一种控制性休克状态。血乳酸增高可能与体外循环灌注流量偏低、血液氧合不良、血液过度稀释、微循环功能障碍、术前患者心肺功能不良或麻醉管理不善等有关。 这些因素均可造成组织缺血、缺氧，使血乳酸增高。特别是体外循环转终后，体温回升到正常时，原来低灌注的血管床开放，释放大量的乳酸进人体循环，造成乳酸急剧增高。 乳酸浓度的监测可作为CPB患者了解预后的指标，同时也可用与于指导治疗。,Munoz R,Laussen PC, Palacio G, et al.
15、Changes in whole blood lactate levels during cardiopulmonary bypass for surgery for congenital cardiac disease an early indicator of morbidity and mortalityJ Thorac Cardiovasc Surg,2000,119：155一162.,围产儿的乳酸监测,胎儿窘迫或严重的新生儿窒息是由于气体交换机制受损，导致低氧进行性加重，此时胎儿、新生儿处于明显的代谢性酸中毒状态，而乳酸是该状态的特异性生化指标。因而，对胎儿的乳酸监测非常重要。 Kr
16、uger等对1709例胎儿头皮血乳酸和pH进行了观察比较，并以乳酸值4.8 mmol/L，pH7.2为界限，来探讨二者与新生儿出生后 5 min Apgar评分4分及发生中、重度缺血缺氧性脑病的关系，发现胎儿头皮血乳酸的测定能直接反映胎儿宫内缺氧的程度，并由此能对胎儿进行更多的评估和预测。,Kruger K, Hallberg B, Blennow M, et al. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and pH as markers of neurologic disabilityJ. Am J Obstet Gynecol,1999，181:1072-1078.,颅脑手术病人的乳酸监测,颅脑手术麻醉中通常采用过度通气以控制颅内压，但不适当的过度通气可能产生脑低灌流、脑氧供需失衡。 颅脑手术病人采用控制性降压和过度通气，其动静脉乳酸差自降压 1小时至术终与术前相比有显著性差异，且随时间的延长有缩小的趋势;,于颖群，徐建国，段
