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1、1,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,2,110140，平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,3,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为1215,Anatomy,4,小凹动脉 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anat
2、omy,股骨头的血供,5,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,6,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大,7,按X线表现（Pauwels分类）,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,骨折类型及移位,8,按X线表现,外展型： Pauwels角50不稳定,骨折类型及移位,9,按移位程度（Garden分类）,按移位程度： 型：不完全骨折
3、 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,10,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,11,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,12,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折,13,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,1
4、4,与转子间骨折的鉴别,15,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,16,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,17,保守治疗,骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。,18,手术治疗：移位不稳定骨折,内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求
5、，骨质治疗较好的患者 人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,19,内固定：,电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,1，滑动式内固定 2，加压式内固定,20,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,21,内固定,滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连,22,内固定,加压式内固定 固定牢靠，减少对周围
6、软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,23,滑动加压螺钉（DHS),24,加压式内固定,25,加压式内固定,26,植骨内固定,固定骨折同时植骨： 游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。,27,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,28,人工股骨头置换(半髋关节）,29,人工全髋关节置换（全髋关节）,30,股骨颈骨折术后康复方案（手术切开复位）,1. 早期：炎性反应期（01周） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力；早期活动度，以避免粘连及肌肉萎缩。 功能的早期及初期，因肌力水平较低，组织存
7、在较为明显的炎性反应，且骨骼断端的连接尚较为脆弱。故以静力（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间休息30秒，2-4组连续，至疲劳为止。 髋关节外展中立位放置患肢：避免髋内收动作（交叉腿等）！平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身！向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位！侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位！ 不得过多行走！行走中扶双拐，患腿绝对不得受力负重！更不应以行走作为方法！ 术后患肢摆放于伸直位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢预防肿胀。 （1）麻醉消退后开
8、始活动足趾及踝关节，如可能，即开始踝泵：通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分组，1组小时。此对于预防肿胀及深静脉血栓，促进患肢血液循环具有重要意义，应认真。 （2）股四头肌及腘绳肌等长收缩：大于300次/日。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。 （3）术后3天：开始CPM CPM，2次/日，30分钟/次，后即刻冰敷30 分钟（角度在无或微痛情况下逐渐增大）由医务人员指导完成。整个运动过程中保持髋关节外展中立位！ 活动度等关节有活动的后即刻冰敷20分左右，如平时（站立、行走后）有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷3-5次/日。,31,股骨颈骨折术后康复方案,2. 初期：（2
9、4周） 目的：加强活动度及肌力。髋关节屈曲角度未达到90前，绝对禁止正常姿势坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！ （1）开始直抬腿肌力： 1020次/组，12组/日。 （2）开始主动关节屈伸（在无或微痛及骨折稳定的前提下）： 主动髋屈伸：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。1020次/组，12组/日。见附录1图13。 （3）加大CPM角度： 如骨折愈合良好，力求在4周左右膝关节屈曲达120，髋关节屈曲角度接近90。 （4）开始下地扶拐行走：如无痛，患腿可部分负重（小于1/4体重），注意保护！不得摔倒！,32,股骨颈骨折术后康复方案,3. 中期：（5周3个月） 目
10、的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。逐步尝试患腿负重改善步态。通过X光检查确定是否可以开始负重！ （1）负重及平衡：（必须在骨折愈合程度允许的前提下） 负重及平衡：随骨折愈合的牢固程度，负重由：1/4体重1/3体重1/2体重2/3体重4/5体重100%体重逐渐过渡。可在平板健康称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐至可达到患侧单腿完全负重站立。5分/次，2次/日。 （2）继续加强关节活动度：（必须在骨折愈合程度允许的前提下） 坐位抱腿：开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。在髋关节感到疼痛处保持5-10分/次，1-2次/日。 （3）有条件可以开始固定自行车，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20-30分/次，2次/日。 （4）开始腿部肌力 后抬腿：30次/组，4-6组连续，组间休息30秒，2-3次日。 俯卧位抗阻屈膝：10次/组，10-15秒保持次，每次间隔5秒，4-6组连续，组间休息30秒。 抗阻伸膝：以沙袋或皮筋为负荷在髋关节无痛的活动范围内进行。10次/组，10-15秒保持次，每次间隔5秒，4-6组连续，组间休息30秒。 （5）提踵：2分/次，休息5秒，3-5次/组，2-3组/日。,
