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1、2019/5/3,1,CVP测定与血流动力学监测,2019/5/3,2,cvp,Cvp是临床反应有心功能和有效循环血容量负荷的简便而实用的指标 常用的静脉穿刺部位有锁骨下、颈内、贵要、大隐、股静脉将导管置入上腔静脉或右心房。,2019/5/3,3,适应证,严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克 急性心功能衰竭者 术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者 需要大量输液、输血或需要TPN者 心血管及其他大而复杂的手术,2019/5/3,4,危重病患者的中心静脉插管,静脉通路 输液 输注血管活性药物 血流动力学监测,2019/5/3,5,中心静脉压的临床意义,CVP正常值 2 6 mm
2、Hg CVP 6 mmHg 容量过多 心功能不良 CVP 2 mmHg 容量不足 周围血管张力减退,2019/5/3,6,内 容,中心静脉压的标准测定方法,1,经中心静脉插管测定中心静脉压,2,经PICC测定中心静脉压,3,4,经外周静脉测定中心静脉压,2019/5/3,7,内 容,中心静脉压的标准测定方法,1,经中心静脉插管测定中心静脉压,2,经PICC测定中心静脉压,3,4,经外周静脉测定中心静脉压,2019/5/3,8,中心静脉压的标准测定方法,传感器调零(zeroing) 大气压 = 0 消除外界因素影响 仅读取患者体内压力 选择参考平面(referencing) 右心房水平,2019
3、/5/3,9,参考平面(右心房)的确定,2019/5/3,10,参考平面(右心房)的确定,平卧位: 腋中线与第四肋间交点,2019/5/3,11,传感器调零(zeroing),去除三通帽 将三通拨至传感器与大气相通位置,2019/5/3,12,传感器调零(zeroing),去除无菌帽 将三通与大气相通,2019/5/3,13,传感器调零步骤,三通与大气相通后, 按住监护仪插件上的调零键, 屏幕上应出现“0”读数 进行调零 最初安装时 患者或传感器位置改变后调整参考平面时 怀疑压力读数的准确性时,2019/5/3,14,传感器调零结束后,无菌三通帽,2019/5/3,15,测压管测定中心静脉压,
4、2019/5/3,16,测压管测定中心静脉压,2019/5/3,17,中心静脉压的单位,监护仪 mmHg 测压管 cmH2O 1 mmHg = 1.36 cmH2O,2019/5/3,18,内 容,中心静脉压的标准测定方法,1,经中心静脉插管测定中心静脉压,2,经PICC测定中心静脉压,3,4,经外周静脉测定中心静脉压,2019/5/3,19,经中心静脉插管测定中心静脉压,患者体位的因素 半坐位（正确选择参考平面时此卧位不影响测定的准确性） 侧卧位 中心静脉插管的因素 导管材料 导管腔 输液速度,2019/5/3,20,半坐位测定中心静脉压,正确选择参考平面时, 半坐位不影响测定的准确性 中心
5、静脉压 30 肺动脉压 60 肺毛细血管楔压 60 推荐意见 测定血流动力学数据时应采用同一体位 测定血流动力学数据时应同时记录患者体位,1. Whalen, D.A., & Kelleher, R.M. (1998). Cardiovascular patient assessment. In M.R. Kinney, S.B. Dunbar, J.A. Brooks-Brunn, N. Molter, & J.M. Vitello-Cicciu (Eds.), AACN clinical reference for critical care nursing (4th ed., pp. 2
6、77-318). St. Louis: Mosby. 2. Keckeisen, M. (1999). Monitoring pulmonary artery pressure. Critical Care Nurse, 19(6), 88-91. 3. Wilson, A.E., Bermingham-Mitchell, K., Wells, N., & Zachary, K. (1996). Effect of backrest position on hemodynamic and right ventricular measurements in critically ill adul
7、ts. American Journal of Critical Care, 5, 264-270.,2019/5/3,21,侧卧位测定中心静脉压,胸骨左缘与床面垂直距离的一半,右: 第四肋间与胸骨中线交点 左: 第四肋间与左胸骨旁线交点,2019/5/3,22,多腔导管与CVP测定,目的: 确定经三腔中心静脉插管的不同管腔测定CVP是否有差别 方法: 测定48名ICU患者的CVP,Scott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on central venous
8、pressure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-63,2019/5/3,23,多腔导管与CVP测定,Scott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on central venous pressure measurements from triple-lumen catheters in critically
9、ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-63,结论 不同管腔测定的CVP存在显著差异 差异可能具有临床意义,2019/5/3,24,输液速度与CVP测定,经输液腔测定CVP 终止输液后测定CVP 不方便 影响输液, 可能干扰患者的生命体征 输液同时测定CVP?,2019/5/3,25,输液速度与CVP测定,结 论 根据理论计算和实验测定 持续输液速度 50 ml/h时 压力测定数值不受影响 持续输液速度 200 ml/h时 成人导管: CVP升高4 mmHg 儿童导管: CVP升高8 mmHg,Ho AMH, Dion PW, Karmakar MK, J
10、enkins CR. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter. Anaesthesia 2005; 60: 1027-1030,2019/5/3,26,下腔静脉压与中心静脉压,股静脉插管测定CVP (ACVP) vs. 上腔静脉插管测定CVP (TCVP) 平均差异: 0.45 mm Hg (SD 0.89: 95% Cl 0.30-0.60) 随PEEP及MAP增加, ACVP与TCVP差值呈现轻度增加趋势
11、统计学差异显著 临床意义并不明确,Joynt GM, Gomersall CD, Buckley TA, Oh TE, Young RJ, Freebairn RC. Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measurements of central venous pressure. Lancet 1996; 347(9009): 1155-7.,2019/5/3,27,下腔静脉压与中心静脉压,目的: 研究机械通气的危重病患者髂总静脉压(CIVP)与上腔静脉压(SVCP)的相关性 设计: 随机盲法比较 背景: 大学教学医院综合性ICU
12、 患者: 20名机械通气危重病患者 结果: 平均差异0.1 1.06 mmHg (95%CI -0.10 to 0.25) 平均气道压, 腹腔内压和PEEP无显著影响,Ho K, Joynt GM, Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 1998; 26(3): 461-464.,2019/5/3,28,下腔静脉压与中心静脉压
13、,结 论 在机械通气患者, 经股静脉留置15 20 cm的中心静脉插管所测定的静脉压力与SVCP(上腔静脉压) 无显著差异,Ho K, Joynt GM, Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 1998; 26(3): 461-464.,2019/5/3,29,内 容,1,2,3,4,中心静脉压的标准测定方法,经中心静脉插管测
14、定中心静脉压,经外周静脉测定中心静脉压,经PICC测定中心静脉压,2019/5/3,30,内 容,1,2,3,4,中心静脉压的标准测定方法,经PICC测定中心静脉压,经中心静脉插管测定中心静脉压,经外周静脉测定中心静脉压,2019/5/3,31,经外周静脉测定中心静脉压,不同部位的影响 上肢静脉 下肢静脉 不同体温的影响,2019/5/3,32,外周静脉部位与静脉压力的准确性,PVP（外周静脉压）测定不能准确反映每位患者CVP的绝对数值 动态测定PVP有助于确定危重病患者容量状态及指导输液治疗 PVP与CVP方向相同,Charalambous C, Barker TA, Zipitis CS,
15、 Siddique I, Swindell R, Jackson R, Benson J. Comparison of peripheral and central venous pressures in critically Ill patients. Anaesth Intensive Care. 2003; 31(1): 34-9.,2019/5/3,33,体温对外周静脉压力准确性的影响,外周静脉压力与中心静脉压力相关 体温改变可以影响血管张力,低体温,外周血管收缩,收缩血管中的 循环血量占心 输出量的10%,无循环改变,Sahin A, Salman MA, Salman AE, Ay
16、par U. Effect of Body Temperature on Peripheral Venous Pressure Measurements and Its Agreement with Central Venous Pressure in Neurosurgical Patients. J Neurosurg Anesthesiol 2005; 17: 91-96,2019/5/3,34,血流动力学的概念,血流动力学 (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。 BP=CO*SVR 意义： 了解病情发展 氧代谢动力学 指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）,2019/5/3,35,循环监测的方法,无创监测 一般监测:HR,BP,周围皮肤,尿量 阻抗法血流动力学监测 超声血流动力学监测 有创监测 肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ) PiCCO技术 (Pulse indicator Continous CO) 氧动力学 组织氧合状况监
