《颅内压增高+颅脑损伤课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅内压增高+颅脑损伤课件（147页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科学 神经外科学,重庆医科大学附一院神经外科 朱 继,第一章 颅内压增高,颅内压（intracranial pressure, ICP） 脑脊液压、脑压 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。,颅腔内容物: 脑组织:80% 脑脊液:10% 血液:2-11% 颅腔容积: 1400-1500ml,颅内压的正常值 侧卧位腰椎穿刺 脑室穿刺 颅内压监测 成人：0.72.0 kpa(70200mmH2O) 儿童：0.51.0 kpa(50100mmH2O),颅内压增高（increased ICP） 指颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kpa（200m
2、mH2O）以上而出现的临床病理综合征，叫颅内压增高。,颅内压的调节与代偿 调节有效但有限（颅腔总容积的5%） 颅腔容积 =脑组织体积+颅内血容量+颅内脑脊液量,三种内容物的调节作用 脑脊液（CSF）量的增减 颅内的静脉血被挤压到颅外血液循环,颅内压增高的原因 颅内容物体积增大 脑组织体积增大（脑水肿） 脑脊液增多（脑积水） 颅内血容量增多 （静脉回流受阻或过度灌注）,脑脊液增多（脑积水）,脑室扩大,脑组织体积增大（脑水肿）,低密度水肿影,2. 颅内占位性病变: 颅内血肿 脑肿瘤 脑脓肿,左顶枕急性硬膜外血肿,左侧额颞叶肿瘤,脑回增宽，脑沟变浅,脑膜瘤,脑脓肿,3. 颅腔的容积变小 狭颅症、颅底
3、凹陷症，颅骨大片凹陷骨折,颅内压增高的病理生理,（一）影响颅内压增高的因素 1. 年龄 婴幼儿、小儿: 颅缝未闭或尚未牢固闭合, 颅缝裂开增加颅腔容积 老年人: 脑萎缩使颅腔代偿空间增多.,2. 病变扩张速度,颅内压与体积 为类似指数关系,体积/压力关系曲线 当颅内出现占位性病变时，随着病变的缓慢增长，可以在较长时间内不出现颅内压增高症状，一旦由于颅内压代偿功能耗竭，则病情迅速发展，往往在短期内发生颅内压增高危象或脑疝。,3. 病变部位 中线或颅 后窝病变 大静脉窦 附近病变,梗阻性脑积水,影响静脉回流 脑脊液吸收障碍,早期出现颅内压增高症状,4. 伴发脑水肿的程度： 脑寄生虫病 脑脓肿 脑结
4、核瘤 脑肉芽肿,伴有明显脑水肿,5. 全身系统性疾病 尿毒症 肝昏迷 毒血症 肺部感染 酸碱平衡失调 高热,继发性脑水肿,加重颅内压增高程度,（二）颅内压增高的后果,1，对脑血流量的影响 脑血流量（CBF）= 脑血流量（CBF）= 脑灌注压低于5.3kpa时，脑血管的自动调节功能失效，脑血流量减少，脑缺血，甚至脑死亡。,2. 脑 疝 （下一节讲述）,3 、脑水肿,脑代谢 脑血流量,颅内压增高,脑水肿,脑组织体积增大,4.库欣（Cushing）反应（两慢一高）： 当颅内压急剧增高时，病人出现血压升高，脉压增大，心跳和脉博缓慢，呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这一变化被称为库欣反应，
5、多见于急性颅内压增高。,4. 胃肠功能紊乱： 下丘脑植物神经中枢缺血 消化道粘膜血管收缩缺血，致消化道溃疡 呕吐、胃及十二指肠溃疡出血及穿孔。,5. 神经源性肺水肿： 呼吸急促、痰鸣，并有大量粉红色泡沫状血性痰液。,下丘脑、延髓受压,肾上腺素能神经活性增强,血压反应性增高,左心室负荷过重,左心房及肺静脉压增高,肺毛细血管压力增高,液体外渗,肺水肿,（三）颅内压增高的类型,根据病因不同分类,（1）急性颅内压增高 （2）亚急性颅内压增高 （3）慢性颅内压增高,根据病变发展速度可分为,(四)引起颅内压增高的疾病,1. 颅脑损伤,双侧额叶、右侧颞叶脑挫裂伤,外伤性蛛网膜下腔出血,左额颞叶脑挫裂伤 左顶
6、枕急性硬膜下血肿 右额叶脑内血肿,右侧颞急性硬膜外血肿 左额叶脑挫裂伤,左侧额颞顶枕亚急性硬膜下血肿,2. 颅内肿瘤,3. 颅内感染,颅内多发性脑脓肿,右颞顶叶脑脓肿,4. 脑血管病,5. 脑寄生虫病 6. 颅脑先天性疾病 7. 良性颅内压增高 8. 脑缺氧,1. 头痛 时间：以清晨和夜间多见 部位：额颞部 用力、咳嗽、弯腰或低头活动时加重，头痛呈进行性加重。 2. 呕吐：头痛剧烈时易发生，呈喷射性。,颅内压增高的临床表现,3. 视神经乳头水肿,4. 意识障碍及生命体征变化 嗜睡 昏睡 昏迷 库欣(Cushing)反应: 血压升高，脉压增大 心跳和脉博缓慢 呼吸节律紊乱 体温升高,5. 其它症
7、状： 头晕、猝倒、头皮静脉怒张. 小儿: 头颅增大,颅缝增宽或分离,前囟饱 满隆起,头颅叩诊呈破壶音.,1. 头颅CT扫描 2. MRI 3. 脑血管造影 4. 头颅X线摄片 5. 腰穿,诊 断,1. 一般处理 2. 病因治疗 3. 降低颅内压治疗 4. 激素的应用 5. 冬眠低温或亚低温疗法 6. 脑脊液外引流等,治疗原则,第二节 脑 疝,解 剖 学 基 础,幕上腔 小脑幕 幕下腔 左侧幕上腔 大脑镰 右侧幕上腔 颅腔 枕骨大孔 脊髓腔,大脑镰,小脑幕,枕骨大孔,大脑镰,小脑幕,中脑,中脑,小脑幕,小脑扁桃体,枕骨大孔,小脑扁桃体,枕骨大孔,大脑镰,小脑幕,枕骨大孔,中脑,桥脑,延髓,当颅内
8、存在占位病变时，脑组织从高压区向低压区移位，通过硬脑膜的间隙或孔道导致神经结构受压及移位，出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。,概念,病 因 外伤所致的各种颅内血肿 颅内脓肿 颅内肿瘤 颅内寄生虫病及肉芽肿 医源性因素,小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 大脑镰下疝,分 类,大脑镰下疝,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,临床表现,1. 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） 颅内压增高 瞳孔改变：患侧瞳孔缩小散大双瞳散大;光反射迟钝消失。 运动障碍：病变对侧肌力减弱或瘫痪，病理征（+）.严重时可出现去脑强直发作。 意识改变 生命体征改变：,患者出现剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位，当延髓呼吸中枢受损严重时，可突
9、然呼吸停止死亡。,2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,脑疝几乎均是由颅内占位性病变引起的颅内压增高所致，一旦疑有脑疝发生应快速输注脱水剂以缓解颅内压，争取时间，尽快手术，去除病因。 1. 侧脑室外引流术 2. 脑脊液分流术（脑室-腹腔分流术） 3. 减压术,处理,第二章 颅 脑 损 伤,.头皮损伤 (一)头皮血肿: 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 (二)头皮裂伤 (三)头皮撕脱伤,二. 颅骨损伤,(一)分类: 骨折的部位 骨折形态 骨折是否与外界相通,颅盖骨折 颅底骨折,线形骨折 凹陷性骨折,开放性骨折 闭合性骨折,(二)诊断 颅盖骨折：头颅X线片及CT确诊。 颅底骨折：临床表现。,(三)
10、颅底骨折的临床表现： 非暴力直接作用部位的迟发性瘀斑 CSF漏 颅神经损伤 颅内积气,骨折,骨折,熊猫眼征,Battle征,颅内积气,(四)颅底骨折的治疗： 须用抗生素预防颅内感染。 严禁堵塞及冲洗。 不做腰穿。 如超过1个月CSF漏未停止，可做修补术。,凹陷性骨折： 骨折部位的切线位X线片:了解骨折的深度 头颅CT:了解骨折情况 有无合并脑伤和颅内血肿,凹陷性骨折,凹陷性骨折,骨折线,1. 大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高者。 2. 骨折片压迫脑重要部位，导致神经功能障碍。 3. 凹陷骨折深度超过1cm者。 4. 位于大静脉窦处的凹陷性骨折，手术应慎重。,凹陷性骨折的手术适应征：,三. 脑
11、损伤,(一) 闭合性脑损伤的机制 开放性脑损伤: 硬脑膜破裂 脑组织是否 与外界相通 闭合性脑损伤: 硬脑膜完整,接触力:物体与头部直接碰撞 冲击凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回 局部脑损伤 惯性力:受伤瞬间头部的减速或加速运动, 脑在颅内急速移位,与颅壁相撞,与颅底 摩擦，受大脑镰,小脑幕牵扯, 多处或弥漫性脑损伤,冲击伤：受力侧的脑损伤 对冲伤：受力侧对侧的脑损伤 易发生在额极、颞极及其底面。,原发性脑损伤 继发性脑损伤,原发性脑损伤： 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。 如脑震荡、脑挫裂伤、弥散性轴索损伤、原发性脑干损伤和下丘脑损伤。,（一）脑震荡： 受伤当时立即出现短暂的意识障碍。 一
12、般不超过半小时。 逆行性遗忘。 可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。 神经系统、 CSF及头颅CT检查无异常。,（二）弥散性轴索损伤 属于惯性力所致的弥漫性脑损伤,由于脑的 扭曲变形, 脑内产生剪切或牵拉作用, 造成脑 白质广泛性轴索损伤 昏迷时间较长 头颅CT或MRI:大脑皮质与髓质交界处,胼胝体,脑干,内囊区或三脑室周围多个小片状出血灶.,（三）脑挫裂伤 1. 意识障碍，大多在半小时以上，重者可 长期昏迷。 2. 局灶性症状和体征。 3. 头痛和恶心呕吐, 可有脑膜刺激征。 4. 颅内压增高与脑疝,(四)原发性脑干损伤 伤后立即昏迷，昏迷的程度较深，持续的时间长。 瞳孔改变 去大脑强直 锥体
13、束征:中枢性瘫痪,肌张力增高, 病理反射 延髓损伤时出现呼吸循环功能障碍,(五)下丘脑损伤 受伤早期表现: 意识障碍 睡眠障碍 高热或低温 尿崩症 水与电解质紊乱 消化道出血或穿孔 急性肺水肿,继发性脑损伤： 指受伤一定时间后出现的脑损害，常由颅内血肿和脑水肿所引起。,硬膜外血肿 血肿的部位 硬膜下血肿 脑内血肿 急性（3日内） 血肿引起 临床症状 亚急性（3日后3周内） 的时间 慢性（3周以上）,三.颅内血肿,急性硬膜外血肿,多由暴力直接打击头部所致 是颅骨变形、骨折的并发症 绝大多数病例有颅骨骨折 血肿部位与颅骨骨折的部位基本一致 原发脑伤轻，常有典型的中间清醒期 CT扫描显示颅骨内板下梭
14、形的高密度影 预后好,单纯性: 桥静脉断裂 急性 硬膜下血肿 复合性: 脑挫裂伤,原发脑伤重 血肿形成快 脑疝 原发昏迷时间长 继发昏迷时间早 两次昏迷重叠 (无中间清醒期或意识好转期) 意识障碍进行性加深,复合性急性硬膜下血肿,复合性急性硬膜下血肿,常发生于后仰跌到，顶枕部着地的病例 原发脑伤重,原发昏迷时间长 中间清醒期少见，而为中间意识好转期或意识进行性恶化所代替 是脑挫裂伤的并发症,血肿位于脑挫裂伤处， CT扫描见颅骨内板下新月形高密度影 预后较差,慢性硬膜下血肿,常见于50岁以上的老年人 仅有轻微头伤史、无头伤史或不能回忆 临床表现:慢性颅内压增高症状 智能减退或精神症状 局灶症状和体征 影象学: 头颅CT: 颅骨内板下新月形或半月 形低、等密度或混杂密度影 头颅MRI: T1、T2象均为高信号影,迟发性外伤性颅内血肿 迟发性外伤性颅内血肿是指伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿。,四.开放性脑伤 指伴有头皮裂伤，颅骨骨折,硬脑膜破裂，有脑脊液漏者。 处理原则: 彻底清创，缝合修补硬脑膜，并 加强抗感染治疗,五、颅脑损伤的处理 （一）病情观察 1. 意识（最重要） 意识障碍的程度=脑损伤程度 传统分级方法： 清楚 意识模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷。,Clasgow昏迷评分法,睁眼反
