血气分析的临床应用全解课件

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1、血 气 分 析 的 指 标 及 意 义,直 接 测 定 指 标,1 动脉血氧分压(PaO2) 代表物理溶解于血液内的氧，反应肺换气功 能的重要指标。动脉血中仅2的氧是物理溶解的氧，其余的氧与血红蛋白结合。 正常成人：10.6 13.3kPa(80-100mmHg)。 小婴儿平均约9.3kPa（70mmHg）。 低于8.0kPa（60mmHg）以下对患儿有不利影响。,体重1kg者，PaO2 不超过10kPa 较安全。 早产儿维持在6.67-10.6kPa （50-80mmHg） 静脉血氧分压正常值40mmHg 影响因素：V/Q失调，过高死腔增加 过低功能性分流 肺内分流、心内分流 肺泡弥散功能障

2、碍，如RDS PaO2 降低是换气和/或通气障碍的结果。,影响因素： 1）大气压 2）温度 3）吸氧浓度 4）病人年龄： PaO2 = 104-(0.27 x age) 意义：缺氧的早期指标（趋势），但不完全反映缺氧,PaO2正常预期值 104.2 - ( 0.27年龄) 坐位 103.5 - ( 0.42年龄 ) 平卧位 正常情况下：FiO2 每0.2，PaO2100mmHg(13.3kPa) FiO2 = 0.21 + 氧流量(升/分) 0.04 PaO2 10.64kPa（80mmHg）轻度低氧血症； PaO2 8kPa（60mmHg） 中度低氧血症； PaO2 5.32kPa（40mm

3、Hg） 重度低氧血症。,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,H+,PCO2,T,CO,左移,右移,体温,二氧化碳分压,氢离子浓度,血氧饱和度,血氧分压（PaO2）,血红蛋白氧解离曲线,2，3DPG,HbO2%,P50 ：pH7.40，PaCO25.3 kPa情况下 SaO2为50%时的PaO2 , 代表Hb与O2的亲和力。正常值26.6mmHg(3.55kPa)。P50升高时，Hb与O2的亲和力下降，氧离曲线右移；P50降低时，Hb与O2的亲和力增加，氧离曲线左移。,PaO260mmHg， SpO2 =103.3%SaO2 PaO2 80mm

4、Hg， SpO2 = 100.8%SaO2 PaO260-80mmHg，SpO2 = 101.9%SaO2 （ SaO2为动脉血红蛋白的氧饱和度） SpO2为90%，PaO2 约为60mmHg SpO2为95%，PaO2 介于60-160mmHg， 新生儿SpO2 最好控制在90%-95%之间，大于 95% 应报警。,2 二氧化碳分压(PaCO2) 代表物理溶解于血液内的二氧化碳，是衡量肺泡通气量的重要指标。 婴儿平均4.6kPa（35mmHg） 成人4.7-6.0kPa ，平均5.3kPa（40mmHg） 增高：肺泡通气不足，原发呼酸或代碱的代偿。 降低：通气过度，原发呼碱或代酸的代偿。,允

5、许性高碳酸血症（permissive hypercapnia PHY） 是一种保护性机械通气策略，治疗过程中允许PaCO2有一定程度升高（5.33-7.75 kPa 50-60mmHg)，避免大潮气量、过度通气引起的肺损伤。 机体对单纯的急性高碳酸血症有较好的耐受力 低氧血症的损害比高碳酸血症严重 低氧、高碳酸血症同时存在，二者的损害有叠加作用。,pH值： H+负对数 由H2CO3及HCO3-决定。正常值7.35-7.45， 反应机体调节的最终结果。 HCO3- 方程式：pH = pKa + log H2CO3 体温对pH的影响： 校正pH=测定pH+0.0147（37-体温） 体温升高1，p

6、H值减0.0147， 降低1，pH值加0.0147 静脉血较动脉血低0.03,pH值：正常、pH、pH。 pH正常：确实正常、代偿性改变、混合性失衡 pH：7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH：7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。 pH正常时：不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调； pH异常时：不能区别是呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。,生命的H+范围约16-160 nmol/L，即7.86.8,计 算 指 标 动脉血氧饱和度（SaO2） 血液中Hb实际结合氧量与应当结合氧量之比，正常值91%-97.7%，呼衰时82%。不受贫血影响，与吸入气中氧浓度有关。 利用脉搏血氧计测得SpO2，皮肤

7、灌注良好，体温正常时与SaO2有2%-3%偏差（ SaO270%时） SaO270%或灌注不良时，差异较大。,影响因素： 1）O2 pressure 2）temperature 3）pH 意义：反映缺氧较为迟钝，但为影响氧含量（ O2CT ）的主要因素,血氧饱和度和血氧分压的关系，即氧 血红蛋白离解曲线，呈S形态 PaO28 kPa，SaO290%时，曲线处于平坦段 PaO28 kPa时曲线变得陡直，PaO2稍下降，SaO2明显下降，,O2CT（ Oxygen content 氧含量）： 血液中所含氧量的总和，除了物理溶解于血液中的氧量外，还包括了与Hb结合的氧量 O2CT = (1.34 H

8、b SaO2) + 0.003 PaO2 = (1.34 15 100%) + 0.003 100 = 20.1+0.3 = 20.4 ml 0.003为氧溶解系数 正常值：15-23 ml (15g Hb) 意义：有无缺氧的指标，较全面但迟钝,肺泡气动脉血氧分压差（A-aDO2） 意义：判断V/Q比例、弥散能力等重要指标，评价右向左分流总量，判断肺换气功能，鉴别低氧血症。 差值增大：换气障碍、存在异常分流或心输 出量降低。 正常：提示单纯由通气不足引起。 正常值成人0.67-2kPa(5-15mmHg)， 新生儿存在生理分流，正常值3.33 kPa (25mmHg)。,分 流：正常人肺内分流

9、 25% 病理状态： 功能性分流：吸O2后易纠正 真性分流(解剖分流毛细血管分流)： 吸O2后不能纠正 真性分流程度 FiO2 PaO2(mmHg) 0.15 0.30.5 升高10 0.3 0.30.5 升高10,动脉血氧分压/肺泡氧分压（PaO2/PAO2) 监测肺泡氧交换率，判断氧合功能， 正常值0.78。 动脉血氧分压/吸入气氧浓度(PaO2/FiO2) 预测心内或肺内分流，反应氧交换情况。 正常400mmHg(53.3kPa) ，300mmHg(40kPa) 为急性肺损伤，ARDS时200mmHg(26.7kPa),氧合指数（OI） 机械通气时评价肺部病变及估计预后的指标 OI=Fi

10、O2平均气道压（MAP）100/PaO2 OI25，死亡率40%-50% OI40，死亡率70%-80%,酸 碱 平 衡 紊 乱 的 指 标 及 意 义,人体中主要缓冲对： 碳酸氢盐系统 H2CO3 HCO3- + H+ 53 磷酸盐系统 H2PO4- HPO42- + H+ 5 血浆蛋白系统 HPr Pr- + H+ 7 血红蛋白系统 HHb Hb- + H + 35 HHbO2 HbO2- + H+ 最重要的是碳酸氢盐缓冲系统，NaHCO3 / H2CO3的比值决定pH值，通过CO2与肺、通过HCO3与肾相关联,肺代偿 H+ + HCO3- H2O + CO2 酸过多时脑脊液的H+增加，呼

11、吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范围。 肺调节数分钟启动，到达完全代偿所需时间约36h，完成调节约需2 3天。,肾脏代偿,重吸收HCO3- 直接排酸：H+-Na+交换机制 排泌NH4+过程中带走H+ NH3 + H+ (远曲小管) NH4+ 远曲小管H+和K+竞争性交换Na+ 代偿时间: day 1 day 7,NaHCO,3,的再吸收,肾小管,近曲小管细胞,细胞外液,（肾小球滤过液）,W,NaHCO,3,Na,+,NaHCO,3,Na,+,HCO,3,-,H,+,W,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,H,2,

12、CO,3,CO,2,H,2,O,CA,CO,2,H,2,O,肾小管内缓冲盐的酸化 原尿 远曲小管细胞 细胞外液,Na2HPO4,NaHPO4-,NaH2PO4-,Na+,H+,W,Na+,NaHCO3,w,H+,HCO3-,H2CO3,CA,H2O,CO2,氨的分泌与铵盐的生成 （Na+ NH4+交换）： 原尿 远曲小管细胞 细胞外液,NaCl,Na+,Cl-,w,w,H2CO3,Na+,NaHCO3,H+,H+,HCO3-,CA,CO2,H2O,NH3,谷氨酰胺 氨基酸,NH4Cl,NH3,钾的排泄与K+-Na+交换： 当肾小管滤液的H+浓度增高时，H+的排泌受到抑制，此时钾的分泌增加，并主

13、动承担与Na+的交换。 肾脏调节酸碱平衡的作用强大，但需要35天才能达到最大代偿能力。,细胞内外离子交换,2Na+,1H+,3K+,3K+,2Na+,1H+,血液中H+升高时,血液中H+降低时,呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生H2CO3增多，解离的HCO3与细胞外液Cl进行交换，缓解细胞外酸中毒。,当酸碱失衡时，机体所有的调节功能均来缓冲纠正，这些调节功能与器官分别依次为： 缓冲系统：作用机制为化学反应，立即反 应，不是机体酸碱失衡的最终调节。 细胞内外液间的离子交换。 肺的调节：排出体内CO2，需要23天。 肾的调节：排出H+而回收HCO3，完成调 节，需要一周左右。 在众多的因素中，PH

14、、PaCO2、HCO3-最重要,标准碳酸氢盐（SB Standard Bicarbonate ） 标准条件下（38，氧饱和度100%，PCO2 5.3kPa ）血HCO3-含量，正常值22-27mmol/L。 排除呼吸因素，为判断代谢因素指标，基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。因SB是体外标准化条件下测定，故不能准确反映体内情况。 代酸降低，代碱升高。 呼酸、呼碱时因肾脏代偿作用，也有相应改变。,实际碳酸氢盐（AB Actual Bicarbonate ） 隔绝空气，实际条件下血HCO3-含量，正常值22-26mm

15、ol/L，受代谢、呼吸两方面因素影响， 呼酸、代碱升高，呼碱、代酸降低。,正常：AB=SB 24 3 mmol/L ABSB 正常：代碱(未代偿) （HCO3 ) ABSB表明通气不足，CO2潴留 （ PaCO240mmHg ），见于急性呼酸肾代偿、代偿性代碱 ABSB表明通气过度，CO2排出过多 （ PaCO240mmHg ），见于急性呼碱肾代偿、代偿性代酸 两者均低，提示代酸或代偿后的呼碱 两者均高，提示代碱或代偿后的呼酸,缓冲碱 ( buffer bass, BB ) ： BB 是指一升全血（BBb）或一升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的负离子总和。 = HCO3+ Hb+ P+HPO4= = 45 55 mmol / L 血浆中缓冲硷主要是HCO3和血浆蛋白，正 常值为4044mmolL，平均为42mmolL。 全血中缓冲体系还包括有血红蛋白和少量的 磷酸盐，其BBb的正常值为48mmolL，BB反 映了机体在酸碱失衡时总的缓冲能力。,碱剩余(