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1、腹腔镜下解剖性左半肝切除术,广州医科大学附属第一医院肝胆外科 王平,2014年06月18日,Contents,背景,左半肝切除术： 标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； 注意：控制出血，防止损伤右肝管道,背景,腹腔镜左半肝切除： 腹腔镜肝切除。目前形势： 每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症发生率10.5% ； 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快，住院时间短。 手术费用高，但总费用无差别。,背景,欧洲
2、三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）,占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%,背景,腹腔镜左半肝切除： 是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。 （来源于开腹经验） 但目前未见有标准化报道。,背景,腹腔镜下解剖性肝切除： Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除过程中（包括规则性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和引流血管，再切断肝实质的方法。,解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝 血流，根据缺血分界线确定肝
3、切除的范围。,技术要点,LAH的技术要点： 术前详细的影像学检查； 肝十二指肠周围预放置阻断带； 解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉； 控制性低中心静脉压；,技术要点,1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）,图1：平卧位 采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门,图2、平卧位 采用鞘外完全阻断 在两腿之间,图3：平卧位 采用鞘内分次血管阻断 在右侧,技术要点,Trocar设计要点： 操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不影响为原则； 10mm观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下； 如果病变位于左肝，主操作孔可
4、设定在左锁骨中线肋缘下：手术者可根据实际情况加做操作孔。,步骤及技术要点,2.游离 mobilization,器械的使用：电凝、超声刀,由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不过分强求。,步骤及技术要点,3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection,暴露第一肝门,注意:勿伤右尾叶的门静脉支,步骤及技术要点,3.肝门解剖 Hilar dissection,左门静脉的控制,右门静脉的悬吊,步骤及技术要点,3.肝门解剖 Hilar dissection 根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类： 1、解剖肝右动脉 2、肝右动脉悬吊,步骤及技术要点,
5、4.肝实质的离断 parenchymal dissection 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有19年历史，充分说明了这一点。,快切 弱凝,慢切 强凝,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection,经验体会： 慢 少 退 密切配合,注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection,超声刀电凝分离肝实质,连发钛夹、hemolock、生物夹的使用,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection
6、,虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection,日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？,注：采用Prolene线缝合是必要的,步骤及技术要点,5 .断面的检查及标本取出,探查胆总管,检查内容： 有无活动性出血 有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合,步骤及技术要点,游离1 游离2 肝门解剖1 肝门解剖2 肝实质断离,并发症,主要的并发症有： 出血 空气栓塞 肝门胆管损伤,并发症,目前进行了逾800例的
7、腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔下的积液，均不作特殊处理。,出 血,这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用 切肝过程时间长 阻断带置入困难 Pringle手法本身的缺陷,出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海绵，流血不止是非常常见的事件。Pringle的贡献是发明了控制出血的手法,并发症及处理,止血方法,Pringle技术原则 超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切 肝刀、刮吸刀、电化学工作站等 离不开对肝内管道的小心分离和分别处理 所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生 的素质和经受的训练,并发症及处理,需切除
8、部分入肝血管的解剖和处理 （解剖性肝切除） 钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合，防止胆道及血管损伤 降低中心静脉压以减少肝静脉的出血 应用多种新型的止血设备和器械,止血技术,并发症及处理,手术的主要死亡原因之一 过去没有解决办法,气 栓,并发症及处理,处理肝静脉来解决难题： 阻断需切除部分肝静脉的肝外段 实质内（远心端）切断,预防气栓的技术,并发症及处理,预防损伤的方法有限 过去涉及少,肝门胆管的损伤,并发症及处理,解剖性右三叶切除的胆管处理 肝门部胆管癌的胆管处理 胆道镜应用于左肝内胆管合并胆总管结石的处理,肝门部胆管的处理,鞘内解剖法的建立,并发症及处理,病例思考,病例一： 住院号
9、：382540，女，55岁，反复右上腹疼痛20余年。 术前检查：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L， TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL 术前诊断：左肝内胆管结石 手术方式：腹腔镜肝左外叶切除+肝内胆管取石术 术后第1天检查：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L， TBil:14.3umol/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL* （*：术后4个月复查）,病例思考,术前,病例思考,术前,病例思考,术后,病例思考,病例二： 住院号： 377330 ，女，62岁。 术前
10、检查：HB:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37.8g/L， TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。 术前诊断： 手术方式：腹腔镜左半肝切除术 术后第1天检查：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L， TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*， CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL* （*：术后）,病例思考,术前,病例思考,术后,病例思考,病例三：
11、住院号：住院号369230，男，59岁，反复上腹痛10余年，加重1周。 术前检查：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L， TBil:8.5umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。 术前诊断： 手术方式：腹腔镜下左肝外叶切除术+胆囊切除术+胆总管探查术。 术后第1天检查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L， TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*， （*：术后）,病例
12、思考,术前,病例思考,术后,适应症： Couinaud 、a、段的病变需行段以上范围的肝切除，是规则性肝切除的最佳。 病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm。 肝功能在Child分级B级以上。 最好没有肝胆疾病手术史。,禁忌症： 病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部。 肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清。 肝脏病变影响第一和第二肝门暴露和分离。 肝功能分级Child C级，或其它重要脏器功能不全。 有上腹部手术史且腹内粘连严重。,LAH的优点： 预先阻断切除部分肝脏的出入管道，有效减少 “灌注性出血” 和“反流性出血”； 预阻断肝静脉，防止气体栓塞的形成； 对于恶性肿瘤，阻断肿瘤细胞流出途径，减少肝内播散的风险； 最大限度保护机体功能。,肝脏切除的解剖学研究,腹腔镜与开腹手术的视觉角度不同 解剖性切除时，第一和第二肝门血流的控制是手术的难点,肝门解剖的重要性,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
