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1、第1节 解剖生理概要,1.胆道的应用解剖,（1）肝内胆管 （2）肝外胆管,左、右肝管 肝总管（common hepatic duct） 胆囊（gallbladder） 胆囊三角（ cystic triangle ） 胆总管(common bile duct),肝外胆管解剖示意图,摘自：Townsend. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,肝外胆管的局部解剖（胆囊底腺肌增生症，有肝硬化）,胆囊三角,胆囊三角（cystic triangle） 是由肝总管、肝下缘和胆囊管围成的三角区,胆囊动脉的常见解剖位置,胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结及副右肝管均在胆囊三
2、角经过，胆囊三角是胆道手术，尤其胆囊切除术极易发生误伤的危险区域,胆囊管和胆囊动脉被结扎(距胆管0.5cm结扎胆囊管),肝门和肝蒂的解剖特点,肝十二指肠韧带又称肝蒂（hepatic pedicle） 内有胆总管、肝固有动脉和门静脉呈倒“品”字排列,肝十二指肠韧带内的主要结构和解剖位置,肝十二指肠韧带被解剖,2.胆道系统的生理功能,（1）胆汁的生成、分泌、成分及作用,生成：每日分泌胆汁约5001000ml 分泌：刺激迷走神经，促胰液素(secretin)以及脂肪酸和蛋白质分解产物等可使胆汁分泌增加；刺激交感神经使其分泌减少。 作用：排泄代谢产物，乳化脂肪，促进消化吸收等,2.胆道系统的生理功能,
3、（2）胆固醇的溶解和运输,微胶粒形式,动态平衡,2.胆道系统的生理功能,（3）胆汁中的胆红素 （4）胆囊的功能,胆汁的浓缩和贮存 收缩，排空胆汁 分泌功能：“白胆汁”（white bile）,2.胆道系统的生理功能,（5）胆囊和胆管的流体力学：低压、低流量系统 （6）胆汁酸的肠肝循环（enterohepatic circulation）,95以上的结合型胆汁酸在末段回肠被主动吸收 少量非结合型胆汁酸转变成次级胆汁酸随粪便排出体外,第2节 特殊的诊断方法,X线检查 超声诊断(ultrasonography) CT（computer tomography） 经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道
4、引流（PTBD） 经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cho1angiopancreatograpy，ERCP) MRCP 内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS） 胆道闪烁成像(biliary scintgraphy) 胆道镜检查(choledochoscopy) 术中或术后胆道造影 正电子发射计算机断层显像(Fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET),先天胆总管囊肿的MRCP(囊肿呈纺锤形,肝内胆管不扩张),MRCP显示胆囊内多发结石，肝内外肝管轻度扩张
5、,第3节 成人先天性胆管囊状扩张症,病理和分类,好发于胆总管 型为最多见，占50% 并发症包括：胆管炎、胆结石、胆汁性肝硬化、门静脉高压症、囊肿破裂、恶变等,临床表现（三联征）,右上腹痛 黄疸 腹部肿块,诊断,超声（首选） 上腹部增强CT 胆道核素扫描及ERCP,治疗：原则是早期手术减轻症状并预防远期并发症,+,肝内胆管囊状扩张症（Carolis病）的治疗,部分肝切除 肝移植,第4节 胆道蛔虫症 Ascariasis of Biliary Tract,临床表现,诊断与鉴别诊断,超声可显示蛔虫影像 与胆石病、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃痉挛和心绞痛等病鉴别,突发性剑突下方钻顶样绞痛 放
6、射至肩部 可见寒战高热,第5节 胆石症 Cholelithiasis,临床表现,诊断,根据病史和临床表现 B超检查发现胆囊内有结石光团和声影,胆绞痛(biliary colic)是其典型的首发症状 常伴恶心、呕吐 也可自行缓解,1.胆囊结石,胆囊内的多发胆固醇结石,胆囊内单发结石,治疗,2.溶（碎）石治疗效果不肯定，危险性大 3.无症状胆囊结石的处理 定期随访并择期手术,1.胆囊切除术是最佳治疗方式 开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC) 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC) 小切口胆囊切除术(open minichole
7、cystectomy，OM),胆囊结石,切除的胆囊标本内的砂砾样结石,因胆囊内多发小沙砾样结石导致反复发作的急性胰腺炎，经手术治疗后痊愈,2.肝外胆管结石,临床表现： 常表现为胆管炎，Charcot三联征,反复发作的腹痛 寒战高热 黄疸（jaundice）,诊断,根据病史及临床表现 超声是首选的诊断方法 ERCP CT MRCP 内镜超声检查,MRCP,ERCP,(From Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al: The detection of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: Comparison
8、 of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol 100:1051-1057, 2005.),手术原则：应积极外科手术治疗,取净结石 畅通引流 解除胆道梗阻，预防结石复发 应用抗生素,常用术式有：,胆总管切开取石T管引流术 Oddi括约肌切开成形术 胆总管与空肠Roux-en-y吻合术 微创外科治疗,ERCP行Oddi括约肌切开（EST） 内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) 胆道镜取石,先天胆总管囊肿内结石 (此图为切开的胆总管囊肿内可见多枚结石),病因和病理,3.肝内胆管结石
9、Hepatolithiasis,胆道感染,胆汁淤积,胆道寄生虫,胆管解剖变异,肝脓肿,全身脓毒症,胆道出血,胆管炎,肝硬化,胆管癌,临床表现：,影像学诊断,B超 CT（平扫加增强） MR或MRCP PTC、ERCP,可观察到结石强回声及后方声影,能较直观反映结石的部位、大小、胆管位置、合并的肝萎缩、肝硬化、门静脉高压等，并能及时发现胆管癌,能清晰显示肝内外胆管，但有创，仅用于诊断困难及准备手术的病人,治疗原则：,无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，一般可不作治疗 反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗,取净结石 去除病灶 通畅引流 防止复发,手术治疗：,肝切除术 胆管切开取石
10、 胆肠吻合术 肝移植,最常用、最有效,第6节 胆道感染 Infection of Biliary Tract,急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis）,急性结石性胆囊炎(acute aalculous cholecystitis),胆囊管梗阻、胆汁排出受阻 致病菌入侵,约占急性胆囊炎的5%10% 多见于老年人重病者 较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔,1.急性胆囊炎,病理,右上腹部的剧烈绞痛或胀痛 常放射至右肩或右背部 伴恶心呕吐 可伴高热,临床表现,体征,右上腹压痛或叩痛 Murphy征阳性,实验室及影像学检查,血白细胞明显增高 血清转氨酶和血清总胆红素可
11、有升高 超声检查为首选诊断方法,治疗,对症支持后择期手术,尽早手术治疗,手术方法：,开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切开取石胆囊造口术,临床症状及诊断,治疗,胆囊切除术 非手术治疗（调整饮食，利胆）,临床症状不典型 超声检查是首选 较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔,2.慢性胆囊炎(chronic cholecystitis),急性梗阻性化脓性胆管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）,3.急性胆管炎,胆总管结石 胆道蛔虫 良性、恶性狭窄,=,AOSC,AOSC为胆道外科的急症，可发生急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死
12、亡,临床表现：,Charcot三联征,黄疸,剧烈腹痛,神志改变,低血压,寒战高热,Reynolds五联征,辅助检查：,血白细胞和中性粒细胞均明显增高 尿胆红素阳性 血胆红素升高 血培养有细菌生长。 超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法,治疗：原则是紧急手术，解除梗阻,AOSC,切开减压,抗休克,通畅引流,抗生素,第7节 原发性硬化性胆管炎 Primary Sclerosing Cholangitis，PSC,慢性炎性肠病 遗传和自身免疫疾病 与病毒感染有关,病因：,PSC患胆囊癌的危险明显增高,可累及肝内、肝外胆道各个部位 胆道管壁明显增厚 管腔狭窄明显,病理：,间歇性发作 发作时有无痛性黄疸
13、、发热等 可有胆管炎类似症状 晚期出现腹水、呕血、黑便、昏迷等,临床表现：,直接胆红素升高显著 血浆铜，铜蓝蛋白和尿铜升高 MRCP诊断最有效 最终依赖病理检查,诊断：,药物治疗 外科治疗 肝移植 终末期最有效的治疗方式,治疗：本病缺乏有效治疗，预后差,第8节 胆道疾病的常见并发症,1. 胆囊或胆管穿孔 须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口 2. 胆道出血 周期性发作的特点,3. 胆源性细菌性肝脓肿 4. 胆管炎性狭窄,第9节 胆道肿瘤,良性肿瘤不常见 胆囊癌约占1/2 胆管癌约占1/3 其他为壶腹部癌,1.胆囊息肉样病变 (polypoid lesions of gallbladder，PL
14、G),胆囊胆固醇息肉 胆囊腺肌增生症 胆囊腺瘤,最常见，多10mm，超声下局部增厚伴特征性微囊 肿瘤性息肉，无黏膜侵润，可恶变,手术指征：,有症状者 蒂粗，体积大，有恶变可能者 影响胆囊排空者 伴有胆囊结石者 年龄大于60岁者,2.胆囊癌 (gallbladder cancer),病理上主要分为肿块型和浸润型 转移方式主要为直接侵犯肝实质或邻近器官,胆囊底部癌侵及肝脏,胆囊癌切除标本 （胆囊壁增厚并向胆囊腔内呈菜花样突出合并肝侵润）,分期,侵犯胆囊壁全层,侵及肝和(或)转移到其他脏器,侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移,侵犯黏膜和肌层,黏膜内原位癌,侵犯范围,期,期,I期,Nevin 分期,临床表
15、现：,缺乏特异症状 右上腹痛 消瘦 黄疸 腹部包块,诊断：,超声 CT MRC 肝动脉造影 内镜超声,术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的,常可以发现胆囊微小癌灶,治疗：,侵犯胆囊壁全层,侵及肝和(或)转移到其他脏器,侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移,侵犯黏膜和肌层,黏膜内原位癌,侵犯范围,姑息治疗,单纯胆囊切除术,扩大的胆囊切除术 (extended cholecystectomy),3. 胆管癌 (cholangiocarcinoma),按发生部位可分为： 肝内胆管癌 肝门部胆管癌（Hilar Cholangiocarcinomas） 胆总管癌,胆囊底部癌侵及肝脏,临床表现：,进行性
16、无痛性黄疸 陶土便 食欲缺乏、恶心,胆囊底部癌侵及肝脏,诊断：,总胆红素和直接胆红素明显升高 尿胆红素阳性 CA19-9升高 超声是首选影像学检查 MRCP最有价值,胆囊底部癌侵及肝脏,胆总管肿瘤的MRCP图像 (肝内外肝管扩张,胆囊增大,扩张的肝外胆管在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。),胆总管肿瘤的MRCP图像 (此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未能切除，放T型管引流。术后两个月经T型管照影显示:肝内外胆管明显扩张,胆总管于下段中断呈鸟嘴样。),胆总管上段癌的MRCP (肝内胆管轻度扩张, 肝总管扩张,胆囊明显肿大。此例病人由于胆囊管会合点高,肝总管短,其图像又与肝门胆管癌相似。),肝门胆管癌的MRCP(型) (显示肝内胆管扩张,肝总管扩张,肝总管距左右肝胆管会合点约2cm处突然中断,胆囊未显示。),肝门胆管癌的MRCP(型) (显示肝内胆管明显扩张,胆囊未显示
