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1、第28章 肾上腺皮质激素类药,学习目标,1、掌握糖皮质激素类药的作用、用途、不良反应。 2、熟悉糖皮质激素类药的药品名称、作用机制、禁忌症、用药方法。3了解糖皮质激素的体内过程、抗炎机制；盐皮质激素的作用、用途；促皮质素及皮质激素抑制药。,重点、难点,1、重点内容是糖皮质激素的作用、用途、不良反应。 2、难点是糖皮质的抗炎机制。,一 概述,肾上腺皮质激素分为糖皮质激素，盐皮质激素和性激素三类，主要为糖皮质激素和盐皮质激素。,球状带 15 束状带78 网状带7,盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮,糖皮质激素：氢化可的松、可的松,性 激 素,肾上腺皮质分泌的激素,内,外,1. C3酮基、 C45双键、
2、C20羰基共同特点 2.糖皮质激素C17上有-OH，C11上有=O或-OH，对糖代谢强，对水盐代谢弱，显著抗炎作用，又称为甾体抗炎药 3.盐皮质激素C17上无-OH，C11上无=O或有O与C18相联，对水盐代谢强,结构特点,肾上腺皮质激素,短效：氢化可的松、可的松 中效：泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙 长效：倍他米松、地塞米松（抗炎最强）,二 .糖皮质激素类药品名称,构效关系,A,B,C,O,OH,20 c o,21 CH2OH,R,3,4,5,17,11,化学结构与构效关系,18,1.80%+皮质激素转运蛋白(CBG)结合 10%白蛋白结合 肝功能不良时CBG减少，游离型GCs增多 2.肝脏代谢
3、：可的松 氢化可的松 泼尼松 泼尼松龙 严重肝功能不全宜用氢化可的松或泼尼松龙 生物半衰期长,三 糖皮质激素的体内过程,四、糖皮质激素类的作用,1、抗炎作用：对炎症的不同阶段呈现不同作用；抗炎机制。 2 、抗免疫： 使免疫功能低下；抗免疫机制。 3 、抗毒作用：是指能提高机体对细菌内毒素的耐受力。 4、抗休克：对多种休克均有作用；抗休克的机制。 5、对血液及造血系统的影响：使血液中某些成分增多；使血液中某些成分减少。 6、对代谢的影响：影响糖、蛋白质、脂肪的代谢；影响水、电解质的代谢。 7、对中枢神经系统的影响：兴奋中枢神经系统。 8、对消化系统的影响：使胃酸及胃蛋白酶分泌增多。,抑制炎症因子
4、，减轻炎症反应及组织损伤 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）形成 扩张痉挛血管，兴奋心脏，加强心肌收缩 提高机体对细菌内毒素的耐受力,抗休克作用,中枢神经系统 提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠、偶致精神失常和、癫痫发作、儿童惊厥 骨骼 骨质疏松 抑制成骨细胞活力减少骨中胶原蛋白含合成,抗炎作用机制,基因效应 GC+胞浆内GR 固醇类-受体复合物 细胞核 复合物+糖皮质激素反应成分(GRE)或负性GRE（-GRE） 基因转录 mRNA或相关蛋白质合成增加或减少,抗炎机制,1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响 诱导脂皮素1（lipocortin 1）合成，从而抑制PLA2，抑制AA代谢及L
5、T、PG、PAF生成（与NSAID的作用靶点不同） 抑制NO合成酶和COX-2的表达,2.对细胞因子的作用 抑制多种炎性细胞因子的转录，如TNF IL-1、 IL-2、IL-6、IL-8 抑制粘附分子表达 影响效应的发挥 3.对炎性细胞凋亡的影响,五、糖皮质激素的作用机制,糖皮质激素的大多数作用是通过与胞浆中的糖皮质激素受体结合而发挥作用的。,mRNA (-),GC,GR,GC-GR,AP-1,细胞因子 合成,炎症,-GRE,hsp90,活化,+GRE,mRNA (+),脂皮素1(+),PLA2(-),炎症,六 糖皮质激素的用途,1、替代疗法。 2、治疗某些严重感染。 3、治疗某些炎症后遗症。
6、 4、治疗自身免疫性疾病。 5、治疗过敏性疾病。 6、治疗休克。 7、治疗血液病。 8、局部应用。,1.替代疗法：小剂量 急、慢性肾上腺皮质功能减退症 脑垂体前叶功能减退 肾上腺次全切除术后,2.严重感染或炎症 A.严重急性感染 有效的抗菌药物+皮质激素、大剂量短期治疗 病毒性感染不用 B.防止某些炎症后遗症 早期应用小剂量,4.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病 A.自身免疫性疾病 多发性皮肌炎 首选 不单用，采用综合隔日疗法，从小剂量开始 B.过敏性疾病 主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，GCs辅助治疗 C.器官移植排斥反应 与环胞素等免疫抑制剂合用,6、抗休克治疗 感染中毒性休克
7、 首选 在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用大剂量 过敏性休克 与首选药肾上腺素合用 低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量,7.血液病 急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞减少症、血小板减少症等 8.局部应用 一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎等 宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松,七 、糖皮质激素类药的不良反应,1、长期大剂量应用引起的不良反应： 类肾上腺皮质功能亢进综合征；诱发或加重感染；诱发或加重溃疡；诱发高血压和动脉粥样硬化；诱发骨质疏松和骨坏死；诱发精神失常和癫痫；引起肌肉萎缩。 2、停药引起的不良反应： 药源性肾上腺皮质功能不全；反跳现象；停药反应。,不良反应,1
8、.长期大剂量应用引起的不良反应 （1）类肾上腺皮质功能亢进综合征 脂类代谢和水盐代谢紊乱所致 （2）消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用 （3）诱发或加重感染 免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药,（4）心血管系统并发症 水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化 （5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等 促Pr 分解，抑合成，增加钙磷排泄 （6）精神失常,不良反应,2.停药反应,（1）医源性肾上腺皮质功能不全 病因、表现、机制、预防,不良反应,（2）反跳现象,机制：长期大剂量使用GS反馈性地抑制垂体肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。,对激素依赖 病情未完全
9、控制,原病复发或恶化,停药 减量过快,表现：恶心、呕吐、乏力、低血压、休克 防治：缓慢停药，连续应用ACTH7天,轻度： 皮肤变薄 肌肉萎缩 痤疮 浮肿 低血钾 高血压 精神症状,重度： 易于感染 骨质疏松 糖尿病 消化性溃疡 动脉粥样硬化 停药反应,糖皮质激素不良反应,脂肪重新分布，形成向心性肥胖,八、糖皮质激素的禁忌证,病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病孕妇等。 病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量,1.大剂量冲击疗法 用于严重中毒性休克及
10、各种休克 氢化可的松静滴，首剂200-300mg，疗程3-5d 2.一般剂量长期疗法 结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘 中效泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维持量，疗程612个月,九、糖皮质激素的用法与疗程,3.小剂量替代疗法 垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全 一般维持量，可的松10-20mg/d,十、盐皮质激素类药,1、药品名称：醛固酮、去氧皮质酮。 2、作用：影响水盐代谢。 3、用途：治疗肾上腺皮质功能不全。,十一、 促皮质素,1、作用：促进肾上腺皮质分泌激素。 2、用途：治疗肾上腺皮质萎缩、功能不全等。,十二 、皮质激素抑制药的作用、用途,米托坦使皮质萎缩、坏死，用于治疗皮质癌或皮质功能亢进。,十三 、总结,肾上腺皮质激素以糖皮质激素应用得最多、最广，但不良反应也多，故应严格掌握适应症。糖皮质激素中的大部分内容往往作为考点。,
