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1、第47章 肝 疾 病 Liver Diseases,陈 孝 平 华中科技大学同济医学院附属同济医院,内容提要,第1节 解剖生理概要,第2节 肝囊肿,第3节 肝脓肿,第4节 肝良性肿瘤,第5节 肝恶性肿瘤,第1节 解剖生理概要,肝的解剖 肝外观及毗邻关系 肝内管道系统 肝的分段 肝门 肝的供血 肝的显微结构 肝的生理功能,肝的解剖 膈面观 脏面观 与周围器官的关系,肝内管道系统,Glisson 系统,肝静脉系统,肝的分段 左右半肝 八个段,Couinaud分段,可以看出，肝脏是根据肝内血管走向分段的,CT片中可根据肝内血管走向辨别各肝段,Couinaud分段,肝门 第一肝门,第二肝门 第三肝门,
2、肝动脉、门静脉和胆管进出肝的部位,肝门 第一肝门 第二肝门,第三肝门,肝右、肝中和肝左静脉汇入下腔静脉的部位,肝门 第一肝门 第二肝门,第三肝门,肝短静脉,肝短静脉汇入下腔静脉的部位,肝的供血 肝有两套供血系统：,肝的显微结构 肝小叶 肝细胞,肝的生理功能 分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 造血和调节血液循环,第2节 肝囊肿,肝囊肿是一种比较常见的良性肝疾病，根据发病原因不同，可将其分为： 一、非寄生虫性肝囊肿（nonparasitic liver cysts） 二、寄生虫性肝囊肿（肝包虫病，hepatic hydatidosis） 肝囊型包虫病 肝泡型包虫病,一、非寄生
3、虫性肝囊肿 非寄生虫性肝囊肿又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿 临床多见的是先天性肝囊肿，又称真性囊肿 生长缓慢，多无症状。增大到一定程度，则出现压迫症状 B超以其无创、经济、便捷为诊断肝囊肿的首选方法 CT可精确其囊肿的大小、部位、形态和数目,治疗,多发性肝囊肿、无症状,小囊肿、无症状,无需手术治疗,临床表现 破裂并发症 1.破入腹腔，可引起单纯浆液性、胆汁性或化脓性腹膜炎 2.破入胆道，引起胆绞痛，梗阻性黄疸甚至急性梗阻性化脓性胆管炎 3.破入胸内，可形成胸膜腔瘘、支气管瘘、肺脓肿或胸腔播散种植 4.破入血管，可造成肺动脉栓塞 5.破入邻近脏器,临床表现 压迫并发症 影响呼吸、食欲
4、、损伤肝组织 感染并发症 20%继发感染，症状酷似肝脓肿 过敏并发症 I型超敏反应，可过敏性休克 门静脉高压 根据压迫部位可造成肝前性 或肝后性门静脉高压,诊断要点 1.流行病学史或过敏反应史 2.包虫压迫、破裂或感染的相应临床表现 3.右上腹包块，触之表面光滑，压之有弹性有 4.影像学检查以B超为首选 5.免疫学检查,肝囊型包虫病影像学分型, 单囊型 多子囊型 内囊塌陷型 实变型 钙化型,（1）,（2）,（3）,（4）,（5）,鉴别诊断 先天性肝囊肿 细菌性肝脓肿 右肾积水 胆囊积液,治疗 手术治疗为主，辅以药物治疗,第3节 肝脓肿,一、细菌性肝脓肿 (bacterial liver abs
5、cess) 病原菌侵入肝的途径,临床表现 1.起病急，寒战、高热 2.肝区疼痛 3.全身症状 体征 1.肝区叩击痛 2.肝肿大,细菌性肝脓肿,辅助检查 白细胞计数升高 中性粒细胞百分比升高 血清转氨酶升高 影像学检查首选B超,超声可见肝内液性无回声暗区，超声造影表现为“黑洞征”,诊断与鉴别诊断,细菌性肝脓肿,先天性肝囊肿 合并感染,膈下脓肿,胆道感染,原发性肝癌,其他鉴别,并发症,治疗 1.非手术治疗 （适用于脓肿尚未形成者或多发小脓肿） （1）积极治疗原发病 （2）抗生素应用 （3）全身支持治疗 （4）经皮肝穿刺引流 2.手术治疗 （1）脓肿切开引流 （2）部分肝切除术,二、阿米巴性肝脓肿(
6、amebic liver abscess)的治疗 首选非手术治疗 1.抗阿米巴药物 2.反复穿刺吸脓 3.支持疗法,手术治疗,第4节 肝良性肿瘤,肝良性肿瘤少见，多无明显症状，多为女性,局灶性结节增生 focal nodular hyperplasia,肝腺瘤 hepatic adenoma,肝海绵状血管瘤 cavernous hemangioma of the liver,最常见,一、肝海绵状血管瘤,病因不明 服用类固醇激素、避孕药、妇女怀孕及肥大细胞 临床表现 早期无症状 增大后出现压迫症状 破裂可致出血、急腹症甚至失血性休克,诊断与鉴别诊断,女性病人较多见，年龄30岁50岁 AFP不升高
7、。 B超及CT检查多能诊断 与肝癌、慢性肝脓肿鉴别,强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间, 多见于较大的海绵样血管瘤,B超特征,CT表现,CT平扫低密度影,增强表现为 (1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质 (2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈 (3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢,治疗,肝海绵状血管瘤,手术治疗,无需处理 定期复查,小而无症状,直径大于10厘米,直径510厘米，位于边缘,直径35厘米，
8、有症状,不能排除肝癌,肝海绵状血管瘤,手术难点控制术中出血 肝脏血流阻断的应用 充分游离肝脏，保证术野清晰,如术后复发 再次手术或局部注射硬化剂,二、肝腺瘤 病因 口服避孕药、胚胎发育异常 临床症状 一般无症状，增大则引起压迫症状 诊断与鉴别诊断 诊断较困难，不易与肝癌鉴别 转归 可能恶变、出血；停避孕药也可能退化,治疗：,肝腺瘤,停服避孕药 定期复查,复查或微创治疗,手术切除,手术切除,5cm,5cm,增大,无增大,不能排除 恶变者,三、肝局灶性结节增生 Focal Nodular Hyperplasia,病因尚未明了 无特异临床症状 主要依赖影像学检查诊断 需与肝癌、肝腺瘤及肝海绵状血管瘤
9、鉴别 除明确诊断的无症状小肿瘤外，均应积极采取手术治疗,第5节 肝恶性肿瘤,原发性肝肉瘤 primary liver sarcomas,原发性肝癌 primary liver cancer,一、原发性肝癌 Primary Liver Cancer,病因 肝硬化 病毒性肝炎 黄曲霉毒素 其他,病理,按病理形态分 巨块型 结节型 弥漫型,病理,按病理形态分 巨块型 结节型 弥漫型,病理,按病理形态分 巨块型 结节型 弥漫型,2cm,微小肝癌,病理,按肿瘤大小分,病理,按组织学类型,病理,按分化程度分 高度分化 中度分化 低度分化,肝内转移,直接侵犯,腹腔种植转移,血行转移,淋巴转移,转移扩散途径,
10、肺、骨、肾、脑,临床表现 早期肝癌 无症状 中晚期 肝区疼痛 消化道症状 发热 癌旁症状(paracarcinoma manifestations),体征 肝大 黄疸 腹水,诊断 1.血液学检测,肝细胞癌！,*约30%肝细胞癌病人AFP正常,AFP400ng/ml,慢性肝病？ 肝硬化？ 生殖腺肿瘤？ 怀孕？,需排除,AFP轻度升高需严密观察,2.影像学诊断,B超 CT MRI 肝动脉造影 X线检查 肝穿刺活检 腹腔镜检查,经济、诊断率高，首选 诊断率高，评价手术安全性 有利于鉴别肿瘤性质，管道成像 准确率最高，但有创、昂贵 有一定辅助价值 病理诊断，血管瘤禁用 肝表面肿瘤,诊断原则：经济、快速
11、、无创、确诊率高,=,一线方法,原发性肝癌,肝良性肿瘤,转移性肝癌,肝硬化,鉴别诊断,并发症和转归,1.肝癌破裂出血 2.上消化道出血 3.肝功能衰竭 4.恶液质,治疗,1.手术治疗 2.B超引导下的微创治疗 3.介入治疗 4.免疫治疗 5.放射治疗 6.分子靶向治疗 7.中医药治疗,治疗,手术是目前治疗肝癌首选的最有效的方法,1.肝癌切除术 2.肝动脉结扎或灌注化疗 3.肝癌消融治疗 4.肝移植,肝癌切除术病人的一般情况：,1.无明显重要脏器病变 2.肝功能A级 3.肝功能B级，短期治疗可恢复至A级 4.肝外无广泛肿瘤转移,肝癌切除术的手术适应证,丧失切除机会者,1.肝动脉结扎或灌注化疗 2
12、.肝动脉栓塞化疗 3.冷冻消融 4.射频、微波消融,治疗,肝移植的适应证,1.肝功能C级，或长期B级 2.肿瘤直径小于5cm，数目少于3个 3.无血管侵犯 4.无远处器官转移,胃癌、 胆囊癌,胆囊癌,肺癌、 乳腺癌、 肾癌,消化道及 盆腔肿瘤,癌转移到肝的途径,肝脏,经门静脉,经血液,经淋巴管,直接蔓延,二、转移性肝癌 metastatic liver cancer),转移性肝癌多不伴发肝硬化，常为弥漫型,（结肠癌肝脏转移）,转移性肝癌超声特征,局限性病变:靶形或牛眼征,转移性肝癌的CT表现,CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征，环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。,结肠癌肝脏转移手术切除,无新辅助化疗,肝切除是治疗转移性肝癌最有效的方法,不能切除者： 冷冻、微波、射频 肝动脉化疗 争取二期切除 根据原发癌的性质化疗,END 结束,
